Farmakologická skupina - antidepresiva

Podskupinové léky jsou vyloučeny. Umožnit

Popis

Léky, které konkrétně zmírňují depresi, se objevily na konci 50. let. V roce 1957 byl objeven iproniazid, který se stal předkem skupiny antidepresiv - inhibitorů MAO a imipraminu, na jejichž základě byly získány tricyklické antidepresiva.

Podle moderních konceptů dochází v depresivních podmínkách ke snížení serotonergního a noradrenergního synaptického přenosu. Proto je akumulace serotoninu a noradrenalinu v mozku považována za důležitý článek v mechanismu účinku antidepresiv. Inhibitory MAO blokují monoaminooxidázu, enzym, který způsobuje oxidační deaminaci a inaktivaci monoaminů. V současné době jsou známé dvě formy MAO - typ A a typ B, lišící se substráty vystavenými jejich působení. MAO typu A způsobuje hlavně deaminaci norepinefrinu, adrenalinu, dopaminu, serotoninu, tyraminu a MAO typu B - deaminaci fenyletylaminu a některých dalších aminů. Existuje kompetitivní a nekompetitivní inhibice, reverzibilní a nevratná inhibice. Lze pozorovat substrátovou specificitu: převládající účinek na deaminaci různých monoaminů. To vše významně ovlivňuje farmakologické a terapeutické vlastnosti různých inhibitorů MAO. Iproniazid, nialamid, fenelzin, tranylcypromin tedy nevratně blokují MAO typu A a pirindol, tetrindol, metralindol, eprobemid, moklobemid atd. Mají na něj selektivní a reverzibilní účinek..

Tricyklická antidepresiva jsou pojmenována pro svou charakteristickou tricyklickou strukturu. Mechanismus jejich působení je spojen s inhibicí zpětného vychytávání neurotransmiterových monoaminů presynaptickými nervovými zakončeními, což vede k akumulaci mediátorů v synaptické štěrbině a aktivaci synaptického přenosu. Tricyklická antidepresiva zpravidla současně snižují záchvaty různých neurotransmiterových aminů (norepinefrin, serotonin, dopamin). Nedávno byla vytvořena antidepresiva, která blokují převážně (selektivně) zpětné vychytávání serotoninu (fluoxetin, sertralin, paroxetin, citalopram, escitalopram atd.).

Existují také takzvaná „atypická“ antidepresiva, která se liší od „typických“ jak strukturou, tak mechanismem účinku. Objevily se přípravky s bi- a čtyřcyklickou strukturou, u nichž nebyl zjištěn žádný výrazný účinek ani na záchvaty neurotransmiterů, ani na aktivitu MAO (mianserin atd.).

Společnou vlastností všech antidepresiv je jejich thymoleptický účinek, tj. Pozitivní účinek na afektivní sféru pacienta doprovázený zlepšením nálady a celkového duševního stavu. Různá antidepresiva se však liší v součtu jejich farmakologických vlastností. U imipraminu a některých dalších antidepresiv je tedy thymoleptický účinek kombinován se stimulačním účinkem a u amitriptylinu, pipofezinu, fluacizinu, klomipraminu, trimipraminu, doxepinu je sedativní složka výraznější. Maprotilin kombinuje antidepresivní účinek s anxiolytickými a sedativními účinky. Inhibitory MAO (nialamid, eprobemid) mají stimulační vlastnosti. Pirlindol, zmírňující příznaky deprese, vykazuje nootropní aktivitu, zlepšuje „kognitivní“ („kognitivní“) funkce centrálního nervového systému.

Antidepresiva našla uplatnění nejen v psychiatrické praxi, ale také k léčbě řady neurovegetativních a somatických onemocnění, syndromů chronické bolesti atd..

Terapeutický účinek antidepresiv při perorálním i parenterálním podávání se vyvíjí postupně a obvykle se projeví za 3–10 nebo více dní po zahájení léčby. To je způsobeno skutečností, že vývoj antidepresivního účinku je spojen s akumulací neurotransmiterů v oblasti nervových zakončení a s pomalu se objevujícími adaptivními změnami v oběhu neurotransmiterů a v citlivosti mozkových receptorů na ně..

Tabulka klasifikace antidepresiv

ANTI-DEPRESANTY V OBECNÉ LÉKAŘSKÉ PRAXI. EFEKTIVITA A BEZPEČNOST LÉČBY.
„PHARMindex-Praktik“ vydání 5 datum vydání 2003 s. 22-32 Návrhy výrobců a dodavatelů, popis „Encyklopedie léčivých přípravků“ pro léky uvedené v článku:

Obecný medicínský význam problému deprese je dán širokým výskytem depresivních poruch v běžné populaci, tendencí k zdlouhavému průběhu a chroničnosti a vysokým sebevražedným rizikem. Nárůst počtu pacientů s depresivními poruchami má stále větší dopad na sociálně-psychologické a ekonomické aspekty života a zdraví společnosti..

Podle klinických a epidemiologických studií jsou depresivní stavy pozorovány u 20–40% pacientů v běžné lékařské praxi. Souběžné depresivní poruchy nepříznivě ovlivňují průběh a prognózu somatických onemocnění.

Rozpoznání deprese v obecné lékařské praxi je často obtížné kvůli atypičnosti klinického obrazu a „maskování“ projevů deprese jako somatické patologie. V tomto ohledu mnoho pacientů po dlouhou dobu nespadá do zorného pole psychiatrů, nedostává kvalifikovanou lékařskou péči. Počáteční doporučení pacienta s depresí praktickému lékaři je spíše pravidlem než výjimkou..

Antidepresivní terapie je hlavní léčba depresivních stavů. Spolu s tím je základem předepisování antidepresiv pacientům obecné lékařské sítě široká škála úzkostně-fobických, obsedantně-kompulzivních a somatoformních duševních poruch..

Antidepresiva (thymoanaleptika) jsou léky, které normalizují změněný depresivní účinek a pomáhají snižovat myšlenkové, motorické a somato-vegetativní poruchy způsobené depresí. Klinický účinek moderních antidepresiv je založen na korekci funkcí serotonergních a noradrenergních systémů mozku.

Ve spektru psychotropní aktivity antidepresiv se vedle samotného thymoanaleptického (antidepresivního) účinku rozlišují stimulační, sedativní a anxiolytické účinky. Stimulační účinek se realizuje aktivací duševní činnosti, snížením motorické a myšlenkové inhibice. Anxiolytický účinek se projevuje snížením emočního stresu, úzkosti, strachu. Sedativní účinek je vyjádřen v potlačení duševní činnosti a motoriky. Při výběru léku je při spektru psychotropní aktivity nutné brát v úvahu somatoregulační účinky antidepresiv / tabulka. 1 /.

stůl 1
Somatoregulační účinky antidepresiv

Existují různé přístupy k taxonomii a klasifikaci antidepresiv. Klasifikace založená na charakteristikách chemické struktury antidepresiv zahrnuje rozdělení následujících skupin léčiv.

1. Monocyklická antidepresiva: fluoxetin, fluvoxamin, milnatsepran a další;
2. Bicyklická antidepresiva: sertalin, paroxetin, citalopram, trazodon atd.
3. Tricyklická antidepresiva: imipramin, amitriptylin, trimipramin, desipramin, doxepin, tianeptin atd.;
4. Tetracyklická antidepresiva: mianserin, maprotilin, ludiomil, mirtazapin, lirazidol atd.
5. Deriváty benzamidů: moklobemid;
6. Hydrazinové deriváty: fenelzin, nialamid atd..

Klasifikace založená na farmakodynamickém principu zahrnuje rozdělení následujících skupin antidepresiv.

1. Blokátory presynaptického záchvatu.
1.1. Noradrenergní antidepresiva a antidepresiva širokého spektra biochemických účinků: imipramin, amitriptylin, klomipramin, trimipramin, desipramin, doxepin, maprotilin, mianserin, mirtazapin, trazodon, nefazodon, venlafaxin, milnatsepran.
1.2. Serotonergní antidepresiva: fluoxetin. Fluvoxamin, citalopram, sertalin, paraxetin.
1.3. Dopaminergní antidepresiva: bupropion.
2. Inhibitory monoaminooxidázy (MAO).
2.1. Ireverzibilní inhibitory MAO: fenelzin, nialamid, iproniazid atd.
2.2. Reverzibilní inhibitory MAO: pyrazidol, moklobemid atd..
3. Atypická antidepresiva (léky s nedostatečně známým mechanismem účinku): tianeptin, ademetionin, oxylidin atd..

Z klinických klasifikací antidepresiv je nejrozšířenější pohodlná a jednoduchá taxonomie P. Kilgolze s uvolňováním léků s převážně sedativními a stimulačními účinky, stejně jako skupina léků s polyvalentním vyváženým účinkem (tabulka 2).

tabulka 2
Klinická klasifikace hlavních antidepresiv používaných v lékařské praxi

Při výběru antidepresiva má rozhodující význam syndromologická struktura deprese. U bezútěšné a apatické verze deprese je indikováno předepisování léků s převahou stimulačního účinku, u úzkostné verze deprese - léky s převahou sedativního účinku.

Z moderního hlediska není daná klinická klasifikace bez nevýhod, protože nerozlišuje mezi sedativními a anxiolytickými účinky antidepresiv. Mezitím mnoho antidepresiv nové generace - selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI), selektivní stimulanty zpětného vychytávání serotoninu (SSOSR) prakticky nemají sedativní vlastnosti, ale mají výrazný anxiolytický účinek.

1. Depresivní poruchy. 1.1 Depresivní epizody v rámci rekurentní a bipolární poruchy. 1.2 Dysthymie 1.3 Psychogenní deprese. 1.4 Symptomatická deprese 1.4.1. Organické deprese 1.4.2 Somatogenní deprese 1.4.3 Deprese spojená s užíváním návykových látek 1.4.4 Deprese spojená s reprodukčním cyklem žen.
2. Úzkostně depresivní poruchy. Smíšený stav úzkosti a deprese.
3. Úzkostné fobické poruchy. 3.1 Panická porucha 3.2. Sociální fóbie
4. Obsedantně-kompulzivní porucha.
5. Somatoformní a psychosomatické poruchy. 5.1 Nosogenní reakce. 5.2 Orgánové neurózy. 5.3. Psychosomatické nemoci.
6. Poruchy příjmu potravy. Anorexia nervosa a bulimia nervosa.

Nežádoucí vedlejší účinky antidepresivní terapie jsou velmi rozmanité a jsou primárně spojeny s farmakodynamickými vlastnostmi léčiv..

Nežádoucí účinky se často objevují v počátečních fázích léčby a přetrvávají po dobu 3-4 týdnů, přičemž dochází k dalšímu reverznímu vývoji.

Rizikovou skupinu pro vedlejší účinky antidepresiv tvoří pacienti starší věkové skupiny a osoby s dekompenzovanou somatickou patologií vykazující zvýšenou citlivost na léčbu.

Nejčastěji při antidepresivní terapii jsou pozorovány anticholinergní (narušení akomodace, suchost sliznic, nevolnost, zácpa způsobená atonií střev, průjem, zadržování moči) a neurotoxické (bolesti hlavy, závratě, třes, dysartrie) vedlejší účinky. Anticholinergní a neurotoxické vedlejší účinky se obvykle vyskytují při středních až vysokých dávkách heterocyklických antidepresiv.

Účinek terapie na tělesnou hmotnost může být významný. V případech, kdy je léčba vedoucí ke zvýšení tělesné hmotnosti předepsána pacientovi s predispozicí nebo trpícím diabetes mellitus, může takový vedlejší účinek vést k vážnému zhoršení fyzického stavu..

Nepochybně zajímavé jsou údaje o potenciálním negativním účinku antidepresiv na funkční stav vnitřních orgánů. Podle stupně rizika kardiotoxických účinků (poruchy rytmu a vedení srdce) lze antidepresiva rozdělit do dvou skupin. Nízká pravděpodobnost kardiotoxického účinku je charakteristická pro léky první skupiny - tianeptin, mianserin. Střední míra pravděpodobnosti kardiotoxických účinků je spojena s užíváním tricyklických antidepresiv - ludiomil, moklobemid.

Distribuce antidepresiv podle stupně rizika hepatotoxického účinku je následující. Léky první skupiny s nízkým rizikem hepatotoxického účinku (paroxetin, citalopram, mianserin, tianeptin) mohou být předepsány pacientům se souběžnou patologií v obvyklých dávkách. Léky druhé skupiny (amitriptylin, trazodon, fluoxetin, moklobemid) by měly být předepisovány pacientům ve snížených denních dávkách. Třetí skupinu tvoří antidepresiva s vysokým rizikem hepatotického účinku (sertalin), která jsou kontraindikována u pacientů s onemocněním jater. Zvláštní postavení ve vztahu k hepatotropnímu účinku zaujímá neurometabolický stimulant s thymoanaleptickým účinkem - ademetionin / tabulka 1 /.

Při předepisování antidepresiv pacientům s chronickým selháním ledvin (CRF) je třeba vzít v úvahu účinek léků na funkci vylučovacího systému. V obvyklých dávkách mohou být pacientům s chronickým selháním ledvin předepsány melipamin, amitriptylin, mianserin, sertalin, moklobemid; v nižších dávkách paroxetin, citalopram a trazodon. Fluoxetin je kontraindikován u pacientů s chronickým selháním ledvin.

Léky první linie lze doporučit pro použití v obecné lékařské praxi. Tato skupina zahrnuje antidepresiva různých chemických struktur / tabulka 3 / vyvinutá s ohledem na moderní představy o patogenezi deprese, které nejlépe splňují požadavky tolerance a bezpečnosti. Léky první volby mají vysokou selektivitu neurochemického působení.

Léky první linie mají následující obecné vlastnosti:
1. absence nebo minimální závažnost neurotropních a somatotropních účinků, které by mohly způsobit poruchy funkce vnitřních orgánů nebo vést ke zhoršení somatické patologie;
2. nízká pravděpodobnost nežádoucích interakcí se somatotropními léky;
3. vysoký index bezpečnosti v případě předávkování;
4. absence nebo minimální závažnost známek behaviorální toxicity;
5. jednoduchost a snadnost použití.

Mezi nepochybné výhody antidepresiv první linie patří možnost léčby fixními dávkami (SSRI a SSRI) nebo minimální potřeba titrace (SNRI a NaSSA)..

Selektivní inhibitory zpětného vychytávání norepinefrinu (SNRI) mají selektivní účinek na jeden z podtypů norarenergních receptorů - alfa-2-adrenergní receptory. Díky mírnému thymoanaleptickému účinku, dobré toleranci a snadnému dávkování se mianserin úspěšně používá v ambulantní praxi. Anticholinergní účinek inherentní heterocyklickým antidepresivům je minimální - lék prakticky neovlivňuje hlavní ukazatele kardiovaskulárního systému. V průběhu léčby obvykle nedochází k významným nežádoucím interakcím se somatotropními léky. V tomto ohledu je mianserin široce používán při léčbě psychogenních a somatogenních depresí, somatizované endogenní deprese u pacientů starší věkové skupiny..

Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI). Terapeutický účinek SSRI je spojen s inhibicí reverzní penetrace serotoninu ze synaptické štěrbiny do presynaptického neuronu. Léky ze skupiny SILZS selektivně ovlivňují jeden podtyp seratoninových receptorů - 5HT-1.

SSRI fluoxetin je lékem volby při léčbě adynamických depresí s převahou bezútěšných nebo apatických účinků. Fluvoxamin je na druhou stranu nejúčinnější při léčbě depresivních stavů, v nichž dominují úzkostné účinky. Další léky z této skupiny - sertalin, paroxetin, citalopram mají terapeutický účinek jak při úzkostné agitované depresi, tak při depresi s převahou anergie, motorické a myšlenkové inhibice..

SSRI jsou široce používány při léčbě nosogenní (somatogenní a psychogenní) deprese, dystymie, depresivních poruch s organickými mozkovými lézemi. Spolu s tím vykazují léky ze skupiny SSRI poměrně vysokou účinnost při léčbě úzkostně-fobických poruch - záchvaty paniky, sociální fobie.

SSRI prakticky neovlivňují adrenergní a cholinergní systémy. Vedlejší účinky terapie SSRI jsou relativně vzácné. Vedlejší účinky těchto léků by však neměly být podceňovány. Mezi nežádoucí účinky léčby patří nejčastěji poruchy trávicího traktu, nechutenství, nevolnost, méně často zvracení, průjem, zácpa.

Sexuální dysfunkce je dalším poměrně závažným vedlejším účinkem. Užívání antidepresiv ze skupiny SSRI (fluoxetin, fluvoxamin, paroxetin) způsobuje řadu nežádoucích účinků - oslabení erekce, opožděná ejakulace, částečná nebo úplná anorgazmie.

Při předepisování fluoxetinu je třeba mít na paměti, že v prvních dnech léčby u většiny pacientů dochází ke zvýšení úzkosti..

SSRI jsou aktivní inhibitory systému cytochromu p-450, které jsou odpovědné za metabolismus většiny léků. Nejnepříznivější jsou kombinace SSRI se srdečními glykosidy (digoxin), beta-blokátory (propronalon), nepřímými antikoagulancii (warfarin), prokinetiky (ciprazid), antihistaminiky (terfenadin, astemizol).

Citalopram zaujímá zvláštní postavení v řadě SSRI. Vysoký stupeň selektivity určuje minimální, ve srovnání s jinými léky, pravděpodobnost vedlejších účinků a komplikací léčby.

Selektivní stimulanty zpětného vychytávání serotoninu (SSOZS). Tianeptin je tricyklické antidepresivum se složitou chemickou strukturou, které na rozdíl od inhibitorů zpětného podávání serotoninu usnadňuje záchyt serotoninu. Důležitým rysem tianeptinu je jeho mírná a vyvážená povaha účinku. Relaxace úzkosti zároveň není doprovázena ospalostí během dne, porušením činnosti a pozornosti.

Nepochybně zajímavý je redinamizační účinek tianeptinu - účinek na astenické příznaky spojené s depresí. To umožňuje rychlejší a účinnější úlevu od pocitu ztráty aktivity a energie spojené s depresivním afektem..

Absence sedativního účinku, vedlejších anticholinergních a kardiotoxických účinků umožňuje, aby byl lék široce používán při léčbě pacientů různých věkových skupin s těžkou somatickou patologií.

Reverzibilní inhibitory MAO pyrazidol a moklobemid se úspěšně používají v obecné lékařské praxi k léčbě dystymie - vleklých depresivních stavů na neurotické úrovni. Moklobemid je považován za lék volby při léčbě atypických depresí, což je speciální skupina depresivních stavů charakterizovaná variabilitou depresivního účinku, zvýšeným napětím pohonů a životně důležitých funkcí - hypersomnie a hyperfagie.

Výhodou reverzibilních inhibitorů MAO je absence anticholinergních vedlejších účinků, terapeuticky významných interakcí se somatotropními léky. Léky ze skupiny inhibitorů MAO by však měly být používány s opatrností u pacientů s arteriální hypertenzí vzhledem k jejich potenciálu způsobit zvýšení krevního tlaku..

Dvojčinné léky. Mezi dvojčinně působící antidepresiva, která působí zesílením synaptického přenosu v obou neurotransmiterových systémech, patří selektivní inhibitory zpětného vychytávání norepinefrinu a serotoninu (SNRI) a noradrenergní selektivní serotonergní antidepresiva (HACCA)..

Dosud bylo nashromážděno poměrně mnoho zkušeností s užíváním mirtazapinu NaCCA na somatické klinice. Mirtazapin je účinné antidepresivum s vyváženým účinkem, které má terapeutický účinek při depresích různých úrovní a psychopatologické struktury..

Nepochybnou výhodou léku je rychlejší terapeutický účinek ve srovnání s jinými antidepresivy. Již v prvních dnech léčby je díky výraznému anxiolytickému účinku úzkost a související somato-vegetativní a dyssomnické poruchy sníženy. Aktivační účinek léku se začíná jasně projevovat od 2-3 týdnů léčby souběžně se samotným thymoanaleptickým účinkem.

Mirtazapin je pacienty obvykle dobře snášen, mnohem méně často než při léčbě tricyklickými antidepresivy jsou pozorovány anticholinergní vedlejší účinky. Na rozdíl od většiny SSRI mirtazapin nezpůsobuje sexuální dysfunkci, gastrointestinální poruchy.

Antidepresiva druhého řádku / tab. 3 /, které mají dostatečně vysokou účinnost při léčbě depresivních stavů, mohou mít nepříznivý účinek na somatický stav, vstupovat do nežádoucích interakcí se somatotropními léky, užívání antidepresiv je doprovázeno závažnými vedlejšími účinky.

Tabulka 3
Doporučené denní dávky antidepresiv pro použití v lékařské praxi

Je třeba poznamenat, že výhody léků první linie nevylučují možnost použití léků druhé linie na somatické klinice. Použití těchto léků však vyžaduje speciální školení a zkušenosti, vzhledem k vysoké pravděpodobnosti vedlejších účinků a komplikací léčby..

Tricyklická antidepresiva (TCA) mají univerzální psychotropní aktivitu a ovlivňují širokou škálu depresivních a úzkostných poruch. Klinický účinek TCA je založen na nerozlišitelné inhibici zpětného vychytávání norepinefrinu a serotoninu. Užívání TCA na somatické klinice je spojeno s řadou omezení spojených s nežádoucími vedlejšími účinky. Terapie TCA může mít nepříznivý dopad na každodenní sociální a profesionální činnost, a to kvůli inherentní behaviorální toxicitě této skupiny drog. Aby se minimalizovaly jevy behaviorální toxicity (letargie, ospalost, motorická inhibice), doporučují se v běžné lékařské praxi používat malé a střední dávky léků / tabulka. 3 /.

Anticholinergní účinky TCA jsou pro mnoho pacientů obtížné a jsou často důvodem pro odmítnutí léčby nebo porušení terapeutického režimu.

Při předepisování léků této skupiny je třeba vzít v úvahu možnost jejich kardiotoxického účinku - negativní ionotropní účinek, zhoršení intrakardiálního vedení.

Kromě toho TCA často vstupují do nežádoucích interakcí se somatotropními léky - tyroidními a steroidními hormony, srdečními glykosidy (digoxin), antiarytmiky (verapamil), beta-blokátory (propronalol), antikoagulanty (warfarin).

1. Drobizhev M.Yu. Antidepresiva v psychosomatice. / Psychiatry and psychopharmacotherapy 2001, app. Č. 3, str. 15-18.

2. Ivanov S.V. Kompatibilita psychotropních a somatotropních drog. / Consilium medicum 2002, app., S. 10-13.

3. Krasnov V.N. Deprese v lékařské praxi. / Psychiatrie a psychofarmakoterapie. 2002, č. 5, S. 181-183.

4. Krylov V.I. Deprese ve všeobecné lékařské praxi: klinika, diagnostika, terapie. / Nové lékařské výpisy z Petrohradu. 1999, č. 4, str. 35-40.

5. Mosolov S.N. Klinické použití moderních antidepresiv. SPb, 1995, - 568 s.

6. Hraniční duševní patologie v obecné lékařské praxi. Editoval A.B. Smulevich. -M., 2000,160 s.

7. Smulevich A.B. Deprese ve všeobecné lékařské praxi. - M.2000.160s.

8. Smulevich A.B. Antidepresiva v obecné lékařské praxi. / Constitum medicum. 2002, app., Str. 3-7.

Klasifikace antidepresiv

Klasifikace antidepresiv, stejně jako jakékoli jiné klasifikace, jsou do určité míry abstrakcí, a proto nemohou být úplné a vyčerpávající. Na ruské a ukrajinské psychiatrii jsou v současné době uznávány a rozšířeny tři klasifikace thymoanaleptik, které se navzájem doplňují a odrážejí různé aspekty farmakologických a klinických účinků antidepresiv. Toto je farmakologická klasifikace WHO (1990) při zpracování A.S.Tiganova. (1999), farmakokinetická klasifikace Glass-man A.N. s dodatky Mosolov S.N. (1995) a klinická klasifikace antidepresiv Kielholz R. (1965) modifikovaná S.N. Mosolovem. (1995).

Farmakologická klasifikace antidepresiv je založena na chemické struktuře léčiv, avšak v této taxonomii jsou léky s různými mechanismy účinku přiřazeny do různých tříd. Kromě toho je tato klasifikace vnitřně rozporuplná - inhibitory MAO přidělené do samostatné třídy jsou chemicky tetra-, bi- a monocyklické látky. Farmakokinetická klasifikace, stejně jako předchozí farmakologická, neposkytuje představu o klinických účincích antidepresiv, ale léky v ní jsou seskupeny na základě mechanismů thymoanaleptického účinku. V klinické klasifikaci Kilgolts-Mosolov jsou všechny léky bez ohledu na jejich chemickou strukturu a mechanismy účinku rozděleny do tří skupin: antidepresiva se stimulačními, sedativními a vyváženými účinky.

Na základě možnosti různých interpretací je vhodné co nejjasněji definovat koncept „vyváženého klinického účinku antidepresiv“. Léky s tímto účinkem mají v závislosti na dávce stimulační nebo sedativní účinek. Kromě toho je drtivá většina „vyvážených“ antidepresiv charakterizována takzvaným „bipolárním“ účinkem. To znamená, že při jmenování těchto léků ve středních denních dávkách dochází k sedativnímu účinku a při použití malých a vysokých dávek stimulační účinek. Kromě toho mají nejméně čtyři antidepresiva nezávislý a vyvážený účinek. Na jedné straně je to antidepresivum s převážně stimulačním účinkem - pyrazidol. Na druhé straně milnacipran, noxiptylin a demexiptylin, které mají hlavně sedativní účinky.

V této části je kromě tří obecně přijímaných klasifikací antidepresiv uvedena klasifikace antidepresiv podle Smulevicha A.B., typologie léků s thymoanaleptickou aktivitou podle S.N.Mosolova, tabulka „generací“ antidepresiv, jakož i tabulky ukazující srovnávací účinnost thymoanaleptik. Poslední dvě tabulky jsou sestaveny na základě shrnutí různých literárních zdrojů.

Farmakologická klasifikace antidepresiv

Imipramin, amitriptylin, klomipramin, nortriptylin, melitracen, trimipramin, desipramin, opipramol, doxepin, dibenzepin, dosulepin, azafen, noxiptylin, demexiptylin, dimethakrin, propisepia, protriptylin, iscyprotidin,.

Amoxapin, maprotilin, mianserin, mirtazapin.

Befuralin, nefazodon, trazodoi, paroxetin, sertralin, citalopram, nomifensin, ritaiserin.

Venlafaxin, viloxazia, kloloxamin, medifoxamie, milnacipran, rolipram, tomoxetin, cefedrin, femoxetin, fluvoxamin, fluoxetin, bupropion, minaprin

Farmakokinetická klasifikace antidepresiv (podle Mosolov S.N., 1995)

I. Blokátory presialtického vychytávání monoaminů („inhibitory membránové pumpy“)

1. Převážně norepinefrin (NA): desipramin, maprotilin, protriptylin, amoxapin, nortriptylin, oxaprotilin, lofepramin, tomoxetin, pisoxetin, kinupramin, dimethakrin, dibenzepin, dosulepin, fluoracizin, rollaminipramin, czapramin
2. Převážně serotonin (SER): paroxetin, citalopram, fluvoxamin, sertralin, fluoxetin, alaprolakt, ifoxetin, femoxetin, medifoxamin, trazodon, opipramol
3. Smíšený typ (HA a CEP): klomipramin, amitriptylin, imipramin, melitracen, venlafaxin, butriptyliy, doxepin, milnacipran, kloloxamin, duloxetin
4. Převážně dopamin (DA): diklofensin, amineptin, bupropion, trasium, esilat, minaprin

II. Blokátory metabolické destrukce monoamii (inhibitory MAO)

1. Neselektivní IMAO nevratného účinku: iproniazid, nialamid, fenelzin, tranylcypromin, isokarboxazid
2. Selektivní IMAO reverzibilní akce typu A: pyrazidol, moklobemid, toloxaton, brofaromin, tetrindol, betol, amiflamie, befloxaton, eprobemid
3. Neselektivní IMAO (typy A a B) s reverzibilním účinkem: karoxazon, incazan, indopan, sydnofen, cymoxaton

III. Přímé stimulátory postsynaptických membránových receptorů

1. Noradrenergní stimulanty receptorů: viloxazin, befuralin (také inhibují zpětné vychytávání NA)
2. Stimulanty serotonergních receptorů: ipsapiron, flesinoxan, setopiron, tandospiron, gepiron

IV. Blokátory serotonických receptorů

Mianserin, mirtazapin (také blokuje presynaptické receptory HA), trazodon, nefazodon, azafen, trimipramin (také usnadňuje opětovné pití HA), tianeptin (také usnadňuje opakované pití CEP), ritanserin (také uvolňuje HA z depotu), minaprin

Systematika antidepresiv přítomností vedlejších účinků (podle Smulevich A.B., 2001)

Vzhledem k přítomnosti různých vedlejších terapeutických účinků u řady antidepresiv je možnost jejich širokého použití v obecné somatické síti omezená. Na základě charakteristik tolerance u pacientů s depresivními příznaky určitých skupin antidepresiv se běžně dělí na antidepresiva první a druhé linie. První zahrnuje moderní antidepresiva kombinující poměrně výrazný a mírný thymoanaleptický účinek s dobrou tolerancí pacienta. Mohou být široce používány nejen v psychiatrické, ale také v obecné lékařské síti. Skupina antidepresiv první linie zahrnuje léky různých chemických struktur vyvinuté s ohledem na moderní představy o patogenezi depresivních poruch. Skupina antidepresiv druhé linie zahrnuje léky, které mají řadu významných vedlejších terapeutických účinků, které omezují možnosti jejich použití. Obvykle se používají pouze ve specializované psychiatrické léčebně k léčbě pacientů s těžkými a rezistentními formami deprese..

I. Antidepresiva první linie

1. Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI): fluoxetin (Prozac, Framex), sertralin (Zoloft, Stimuloton), paroxetin (Paxil), fluvoxamin (Fevarin), citalopram (Cipramil)
2. Selektivní blokátory zpětného vychytávání norepinefrinu (SVOZNA): mianserin (lerivon)
3. Ekvipotenciální selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a norealinu (SSRI): venlafaxin (effexor), milnacipran (ixel)
4. Noradrenergní specifická serotonergní antidepresiva (NaSSA): Mirtazapin (Remeron)
5. Reverzibilní inhibitory monoaminooxidázy typu A (OIMAO-A): pirlindol (pyrazidol), moklobemid (aurorix)
6. Selektivní stimulanty zpětného vychytávání serotoninu (SSOZS): tianeptin (koaxil), adenosin methionin (heptral)

II. Antidepresiva druhé linie

1. Inhibitory monoaminooxidázy (IMAO): iproniazid, nilamid, fenelzin
2. Tricyklická struktura thymoanaleptik (TCA): amitriptylin, imipramin (melipramin), klomipramin (anafranil), doxepin (synequan)
3. Jednotliví zástupci SNRI: maprotilin (ludiomil)

Klasifikace léků s thymoanaleptickými a psychostimulačními účinky (podle Mosolov S.N., 1995)

Generace antidepresiv

1. Nevratné inhibitory MAO
   Hydrazin: nialamid, iproniazid, fenelzia
   Non-hydrazic: tranylcypromin, isokarboxazid
2. Tricyklická antidepresiva: imipramin, amitriptylin, klomipramin, nortriptylin, melitracen, trimipramin, desipramin, opipramol, doxepin, dibenzepin, dosulepin, azafen, ioxyptyliy, demexiptilia, dimethacryptylium a oxi

1. Reverzibilní inhibitory MAO
   Selektivní MAO typu A: pyrazidol, moclobemid, tetrindol, betol, brofaromin, toloxaton, eprobemid
   Neselektivní MAO: caroxazon, incazan, indopan, sydnofen (feprosydnin), cymoxaton
2. Heterocyklická (tetra-, bi- a monocyklická) antidepresiva: mianserin, lofepramin (gamonil, thimelitis), viloxazin, befuralin, amoxapin, maprotilin, cefedrin, kinupramin, trazodoi, oxaflozan) (eryladlamen) (desiciden)

1. Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu: fluoxetin, femoxetin, fluvoxamin, sertralin, paroxetin, citalopram
2. Selektivní inhibitory zpětného vychytávání dopaminu: nomifensin, amineptin, bupropioi
3. Selektivní inhibitory zpětného vychytávání norepinefrinu: tomoxetin, pisoxetin, reboxetin

1. Selektivní stimulanty 5-HT1A receptorů a HACCA: ipsapiron, flesinoxan, setopiron, tandospiron, gepiron, mirtazapin
2. Selektivní stimulanty HA receptoru: metapramin
3. Blokátory 5-HT receptorů: ritanserin, minaprin, tianeptin, buspiron
4. Inhibitory opětovného pití monoaminů (bez ovlivnění receptorů): venlafaxin, nefazodon, duloxetin, clovoxamin, milnacipran, medifoxamin

Klinická klasifikace antidepresiv (podle Mosolov S.N., 1995)

Závažnost thymoanaleptického účinku antidepresiv

Clomipramin, imipramin, amitriptylin, maprotilin, paroxetin, rolipram

Milnacipran, venlafaxin, trimipramin, pyrazidol, melitracen, nortriptylin, dibenzepin, desipramin, viloxazin, mirtazapin, kloloxamin, sertralin, fluoxetin, fluvoxamn, citalopram

Noxiptylin, dosulepin, ritanserin, reboxetin, tranylcypromin, fenelzin, iproniazid, nialamid, protriptylin, bupropion, tianeptin, doxepin, mianseric, demexiptylin, amoxapin, tomoxetin, dimethakrin, kinuprofamindol

2 body (malá antidepresiva)

Trazodon, moklobemid, eprobemid, amineptin, nomifensin, tetrindol, toloxaton, opipramol, alprazolam, befol, azafen, heptral, indopan, incazan, caroxazon, minaprin, nefazodon, befuralin, femoxetin, proprinepin

Klinické účinky běžných antidepresiv

Uvedené hodnocení thymoanaleptického účinku antidepresiv je poněkud libovolné. Neoznačuje odkaz, ale pouze relativní účinnost drog ve vztahu k sobě navzájem. Pro minimální thymoanaleptický účinek, odhadovaný v jednom bodě, se užívá účinek sedativ. Skóre dvě znamená slabý účinek a léky patřící do této skupiny jsou účinné pouze při depresích na „neurotické“ úrovni. Tři body označují mírný thymoanaleptický účinek, antidepresiva s takovým účinkem jsou použitelná jak pro „neurotické“, tak „endogenní“ deprese se subsyndromální strukturou. Antidepresiva s thymoanaleptickým účinkem, odhadovaná ve čtyřech bodech, jsou silná a užitečná pro léčbu pokročilých depresivních syndromů, hlavně „endogenního“ původu. Pětibodové skóre odráží maximální antidepresivní účinek a tyto léky jsou použitelné při léčbě depresivně-paranoidních syndromů.

Seznam tricyklických antidepresiv (TCA)

Tricyklická antidepresiva (TCA) byla vyvinuta v padesátých letech jako chemická léčba deprese. Tyto léky jsou známé pro svou specifickou chemickou strukturu, skládající se ze tří kruhů atomů, a proto se jim říká tricyklické. Tricyklická léčiva byla vyvinuta poté, co vědci začali studovat deriváty prvního typického antipsychotika, thorazinu (aminazinu). Pokusy vedly k vývoji prvního tricyklického antidepresiva - imipraminu.

Zpočátku nebyl imipramin určen k léčbě depresivních příznaků, ale způsoboval mánii. To vedlo vědce k přesvědčení, že může mít určité antidepresivní účinky. Při testování bylo zjištěno, že imipramin poskytuje silnou antidepresivní odpověď u lidí s depresí. To vedlo k výrobě nové třídy antidepresiv, tricyklických antidepresiv (TCA)..

TCA se široce používají při léčbě deprese a jsou považovány za velmi účinné. Ve dnech, kdy byly schváleny TCA, byly považovány za možnost léčby první linie. Dodnes se používají k léčbě deprese, ale jsou považovány za léky druhé linie. Po SSRI a SNRI.

Mnoho lidí je stále považuje za vysoce účinné, ale lékaři a pacienti upřednostňují nové léky, protože mají méně vedlejších účinků a jsou považovány za bezpečnější. TCA se obvykle předepisují jako alternativa k léčbě před inhibitory monoaminooxidázy (IMAO).

1. Seznam tricyklických antidepresiv
2. Vyvážené TCA: serotonin a norepinefrin
3. Tricyklická antidepresiva, která ovlivňují serotonin
4. Tricyklická antidepresiva zaměřená na norepinefrin
5. Atypické tricyklické antidepresiva
6. Závěr

Seznam tricyklických antidepresiv

Níže je uvedeno několik seznamů TCA seskupených podle principu jejich fungování. Zatímco některé TCA mají stejný účinek na serotonin a norepinefrin, jiné pravděpodobněji ovlivní jeden z nich. Kromě toho existují další, které neovlivňují žádný z neurotransmiterů. Jsou uvedeny jako „atypické“ TCA.

Vyvážené TCA: serotonin a norepinefrin

Níže je uveden seznam tricyklických antidepresiv, které ve stejné míře ovlivňují serotonin a norepinefrin..

Amitriptylin (Amisole, Elivel). Toto je nejčastěji používaná TCA. Vytvořeno společností Merck v roce 1961. Kromě působení na neurotransmitery ovlivňuje také alfa-1 a acetylcholinové receptory. [R]

Amitriptyloxid (Amioxid, Ambivalon, Equilibrin). Amitriptyloxid se v Evropě objevil v 70. letech. Působí jako amitriptylin, protože je jeho metabolitem. Funguje to však rychleji as méně vedlejšími účinky. [R]

Butriptylin (Evadin). Butriptylin se v Evropě objevil v roce 1974. Je velmi podobný amitriptylinu, ale má podstatně méně vedlejších účinků a kontraindikací. Působí jako silné antihistaminikum a anticholinergikum a je také mírným agonistou alfa-1 receptoru a 5-HT2 receptoru. Ovlivňuje serotonin ve velmi malé míře. [R]

Dosulepin (Protiaden). Používá se hlavně v Austrálii, na Novém Zélandu a v Jižní Africe. Kromě ovlivnění serotoninu a norepinefrinu má také anticholinergní a antihistaminické vlastnosti a blokuje alfa-1 receptor. [R]

Doxepin (Sinekvan, Spectra). Používá se po celém světě k léčbě závažné deprese, úzkostných poruch a nespavosti. Je také považován za lék, který lze použít k léčbě kopřivky a silného svědění. [R]

Melitracen (Adaptol). Používá se v celé Evropě a Japonsku k léčbě depresivních a úzkostných poruch. Způsob účinku je podobný lékům Imipramin a Amitriptylin. Funguje rychleji a má méně vedlejších účinků. [R]

Nitroxazepin (Syntamil). Prodáno v Indii pro léčbu deprese v roce 1982. Stejně jako mnoho jiných TCA může být také použit k léčbě dětského pomočování. Je to podobné jako s lékem Imipramin, ale má méně vedlejších účinků (zejména anticholinergikum). [R]

Noxiptylin (Agedal, Elronon). Kombinuje noxiptylin a dibenzoxin. Původně vyšlo v 70. letech v Evropě a bylo považováno za jedno z nejúčinnějších TCA. [R]

Propizepin (Vagran). Vydáno ve Francii v 70. letech. O farmakologii tohoto léku není mnoho dokumentů. [R]

Tricyklická antidepresiva, která ovlivňují serotonin

Níže je uveden seznam TCA, které významně zvyšují hladinu serotoninu ve srovnání s norepinefrinem.

Clomipramin (Anafranil, Clofranil). Vyvinuto v 60. letech 20. století a odvozeno od prvního IMIpraminu TCA. Zabraňuje zpětnému vychytávání serotoninu 200krát více než norepinefrinu. Kromě toho také působí jako antagonista na histaminový H1 receptor, alfa-1 adrenergní receptor a různé acetylcholinové receptory. [R]

Dimethacrin (Eastonil). Používá se k léčbě závažné deprese v celé Evropě. To bylo dříve používáno v Japonsku. Méně účinný než Imipramin. Zřídka se používá kvůli účinkům na játra. [R]

Imipramin (deprinol, tofranil, imizin). Jedná se o první objevený TCA, který se používá od padesátých let. Používá se k léčbě deprese, ale v některých případech je předepsán pro noční pomočování kvůli jeho schopnosti redukovat delta mozkové vlny během spánku. Ačkoli má tento lék velmi silné inhibiční vlastnosti na zpětné vychytávání serotoninu, má účinky na řadu dalších neurotransmiterů, včetně: norepinefrinu, dopaminu (ve velmi malé míře na receptory D1 a D2), acetylcholinu (anticholinergikum), adrenalinu (antagonista) a histaminu (antagonista) ). [R]

Imipramin oxid (Elepsin). Vytvořeno v 60. letech 20. století a používáno v Evropě. Kromě ovlivnění serotoninu působí jako antagonista také na adrenalinové, histaminové a acetylcholinové receptory. Působí podobně jako imipramin, protože je metabolit a má podobnou strukturu. Imipramin Oxid však funguje rychleji as menšími vedlejšími účinky. [R]

Pipofezin (Azafen). Schváleno pro léčbu deprese v 60. letech a používáno v Rusku. Tento lék má také antihistaminické vlastnosti vzhledem k tomu, že mnoho z nich má jako vedlejší účinek sedaci. Kromě toho má anticholinergní a adrenergní účinky. [R]

Tricyklická antidepresiva zaměřená na norepinefrin

Jedná se o TCA, které ovlivňují norepinefrin více než serotonin. Mnohé z nich jsou více stimulující, což může také zvýšit úzkost. Jsou vhodné pro lidi s nižší úrovní emocionálního vzrušení..

Demexiptylin (Deparone, Tinoran). Používá se ve Francii. Působí podobně jako obecněji dokumentovaný desipramin. [R]

Desipramin (norpramin, petilil). Používá se k léčbě závažné deprese, ale bylo zjištěno, že je užitečné při léčbě neuropatické bolesti a některých příznaků ADHD. Desipramin je spojen se zvýšeným rizikem rakoviny prsu u žen a je považován za genotoxický. Obsahuje aktivní metabolit léčiva Imipramin. [R]

Dibenzepin (Noveril). K dispozici pouze v evropských zemích. Působí primárně jako inhibitor zpětného vychytávání norepinefrinu, ale má také významné antihistaminové vlastnosti. Předpokládá se, že je podobný imipraminu, ale s méně vedlejšími účinky a podobným stupněm účinnosti. [R]

Lofepramin (Gamanil). Představený v roce 1983. Je to relativně slabý antagonista acetylcholinových receptorů. Předpokládá se, že je méně uklidňující a bezpečnější než jiné TCA. [R]

Metapramin (Prodasten). Ve Francii se objevil v polovině 80. let. Má malý účinek jako antagonista NMDA receptoru. Tento lék také působí jako analgetikum, takže někteří lékaři jej mohou předepsat pro úlevu od bolesti. Nemá anticholinergní vlastnosti jako jiné TCA. [R]

Nortriptylin (Pamelor). Jedná se o druhou generaci TCA používanou při depresích a někdy i při dětském pomočování. Díky svým stimulačním vlastnostem se někdy používá k léčbě chronické únavy, neuropatických bolestí a ADHD. [R]

Protriptylin (Vivactil). Používá se k léčbě deprese i ADHD. Tato droga je známá svými stimulačními účinky a má tendenci podporovat bdělost, takže se někdy používá k narkolepsii. [R]

Atypické tricyklické antidepresiva

Atypické TCA fungují jinak než většina ostatních a mají jedinečné vlastnosti. Na rozdíl od jiných TCA, které se primárně zaměřují na norepinefrin, serotonin nebo jejich kombinaci, mohou tyto léky působit na 5-HT2, dopaminové, sigma-1 receptory nebo glutamátové receptory.

Amineptin (Survector). Vyvinuto v 60. letech a schváleno v roce 1978 ve Francii. Díky jeho euforicky stimulujícímu účinku ho lidé začali používat k zábavě a zneužívání. V roce 1999, po zprávách o poškození jater, byl lék stažen z trhu. [R]

Iprindol (Prondol, Galatur, Tertran). V Evropě se používá od roku 1967. Působí primárně jako antagonista receptoru 5-HT2 s minimálními účinky na serotonin a norepinefrin. [R]

Opipramol (Pramolon, Insidon). Používá se v různých evropských zemích k léčbě úzkostných poruch i deprese kvůli silným anxiolytickým a uklidňujícím účinkům. Opipramol působí primárně jako agonista receptoru Sigma-1 a v menší míře jako agonista receptoru Sigma-2. Ve srovnání s SSRI a SNRI má tento lék méně nežádoucích účinků. [R]

Chinupramin (Kinupril, Adeprim). Používá se v Evropě. Působí primárně jako antagonista acetylcholinového receptoru a také jako antagonista histaminu na receptoru H1. Ovlivňuje 5-HT2 receptor jako mírný antagonista. [R]

Tianeptin (Coaxil, Stablon). Vyvinut v šedesátých letech minulého století a používán k léčbě deprese, ale v některých případech je předepsán k léčbě syndromu dráždivého tračníku. Tianeptin ovlivňuje aktivitu glutamátových receptorů AMPA a NMDA a BDNF (neurotrofický faktor mozku). Vědci také poznamenali, že funguje jako agonista na opioidním receptoru mu a delta. [R]

Trimipramin (Herfonal, Surmontil). Používá se při léčbě deprese jako antagonista receptoru 5-HT2 a antagonista receptoru H1. Je známý svými velmi sedativními účinky a v některých případech je tento lék vhodný k léčbě nespavosti a úzkosti. Považuje se za jedinečný v tom, že je to jediný lék, který neovlivňuje fáze spánku. [R]

Závěr

Diskutuje se, zda si tricyklická antidepresiva zaslouží klasifikaci jako léčba druhé linie deprese. SSRI, SNRI a novější atypická antidepresiva jsou považována za nejbezpečnější, nejméně vedlejší účinky a účinnější než TCA. Mnoho lidí však na tyto třídy drog nereaguje a tricyklická třída pro ně může být ideální..

Existují určité důkazy, že tricyklická léčiva mohou lépe léčit lidi, kteří mají významné melancholické rysy spojené s depresí. Třída tricyklických antidepresiv se často testuje pouze tehdy, když pacient nezaznamenal žádné zlepšení depresivních příznaků z novějších tříd léků. Za předpokladu, že člověk může tolerovat počáteční nežádoucí účinky, mohou být TCA velmi účinné jako antidepresiva.

Je třeba poznamenat, že tyto léky se někdy také používají k léčbě jiných stavů než deprese, jako je ADHD, chronická bolest, nespavost a noční enuréza.