Deprese je příčinou chronické bolesti

Vztah mezi bolestí a takovou duševní poruchou, jako je deprese, je v praxi psychoterapeuta, psychiatra i jakéhokoli lékaře se somatickým profilem velmi běžný. Proto je velmi důležité vědět o vztahu mezi chronickou algií (bolestí) a depresí, protože výše uvedené stavy navzájem významně zhoršují průběh a příznaky bolesti mohou depresi zakrýt..

Porucha bolesti a deprese

Skrytá deprese může být doprovázena somatickými projevy, které zakrývají hlavní příznaky deprese, jako je snížená nálada a výkon. Chronická bolest je jednou z masek depresivní poruchy. Stížnosti pacientů na pocity bolesti různé intenzity a lokalizace jsou často hlavními stížnostmi pacientů a klinickým obrazem depresivní poruchy..

U lidí, kteří trpí chronickou bolestí, se často v průběhu času objeví příznaky deprese jako reakce na bolest a přetrvávající negativní emoce. To zhoršuje průběh chronické bolestivé poruchy a vyžaduje komplexní léčbu nejen její, ale také souběžné deprese, protože významně zhoršuje a mění obraz nemoci a také přispívá k jejímu zdlouhavému průběhu..

Chronická bolest a deprese mohou koexistovat a navzájem se nezpůsobovat, tj. Být komorbidní. Vzniká tedy typický začarovaný kruh bolest-deprese-bolest, když bolest a deprese navzájem zhoršují závažnost..

V tomto článku odstraníme masku z deprese, která je maskovaná (zakrytá) bolestí.

Trvalé algie (bolesti) nejčastěji zakrývají somatizovanou (maskovanou, larevní) depresi. U těchto depresí má povaha pocitů bolesti, jejich síla a lokalizace atypický obraz, který není charakteristický pro některá somatická onemocnění. Pacienti zpravidla popisují tyto bolesti s odlišnou lokalizací. Bolesti mohou mít blikající charakter a mohou být také velmi rozdílné v popisu a vnímání pacientů. Mluví se o nich jako o „tupém, bolavém, roztržení, mačkání“.

Pacienti mohou zmínit tyto bolestivé pocity jinými slovy, například „zatuchlá nebo vatovaná hlava“, „kámen v dolní části břicha“, „ucpání dolní části zad“ atd. Senestopatická bolest může být pozorována, když pacienti cítí „něco se pohybuje a teče v hlavě “,„ krev stěží protéká cévami “,„ plíží se pod kůži “,„ hlava je tažena jako obruč “atd. Příčinou těchto„ podivných “vjemů, bolestí, je snížení prahu citlivosti na bolest. Toto je pozorováno u charakteristických poruch metabolismu neurotransmiterů serotoninu (pokles) při depresi. Poté prah citlivosti na bolest klesá a pacienti pociťují podprahové bolesti, které mají neobvyklou barvu popsanou výše a obvykle se u těchto pacientů neobjevují..

Diagnostika depresivního stavu u bolestivé poruchy

Pacienti s nediagnostikovanou depresí navštěvují lékaře různých profilů, podrobují se různým vyšetřením a mohou dokonce být invalidní. A nenajdou konkrétní somatické onemocnění, které by způsobilo bolest, která mučí pacienty a zasahuje do plného života. V tomto cyklu vyšetření a konzultací se u pacientů vyvine hypochondriální fixace, kdy se bolest a „nemoc dámy“ stanou základním kamenem jejich života. A nejurážlivější a nejstrašnější v této situaci je, že neexistuje žádná „paní nemoci“, ale to všechno vymysleli a přijali jako pravdu již nemocní.

Při diagnostice depresivního stavu u těchto pacientů může pomoci jejich charakteristický vzhled. Tito lidé často vybírají oblečení v tmavých nebo šedých barvách, oblékají se ležérně a nevěnují dostatečnou pozornost účesu, líčení a doplňkům (to je častější u žen). U pacientů s depresivními příznaky jsou výrazy a pohyby obličeje vzácné, řeč se zpomaluje a odpovědi jsou jednoslabičné. Vzhled zcela transformuje cesta z deprese: ženy se začnou dívat do zrcadla, natírají si rty, česají si vlasy a muži se začínají holit a používat toaletní vodu. Při diagnostice deprese je proto nutné analyzovat nejen stížnosti pacienta, ale také „řeč těla“, tj. Neverbální komunikaci.

Identifikace příznaků deprese u těchto pacientů je důležitá při definování poruchy..

Příznaky deprese:

  • nízká nálada a nedostatek potěšení z toho, co mu dříve přineslo,
  • úzkost, která může být doprovázena rychlou srdeční frekvencí a vysokým krevním tlakem,
  • poruchy spánku s časným probuzením se středně těžkou nebo těžkou depresí,
  • snížená nebo zvýšená chuť k jídlu: člověk buď významně sníží množství přijímaného jídla (zhubne), nebo naopak začne „chytat“ nemoc (přibírá na váze),
  • neustálá slabost, rychlá únava, snížený výkon,
  • zhoršení paměti, snížená schopnost soustředit se a vnímat nové informace,
  • porušení menstruačního cyklu u žen až do nepřítomnosti menstruace,
  • snížená sexuální touha,
  • dyspepsie (narušení normální činnosti gastrointestinálního traktu), stejně jako zácpa. Je to proto, že autonomní systém v depresivní poruše spí. A když se na pozadí léčby antidepresivy objeví v menopauze vředy nebo „návaly horka“ u mých pacientů, jsem rád, protože vím: „Deprese brzy odezní, zbývá ještě dost počkat.

Projevy syndromu chronické bolesti u maskované (somatizované) deprese:

  • nedostatek onemocnění, které může být základem chronické bolesti,
  • atypická povaha syndromu bolesti, která charakterizuje jeho psychogenní povahu,
  • přítomnost příznaků charakteristických pro depresivní stav.

Z této situace však existuje východisko! Depresivní stavy jsou léčitelné! A pak se nálada zlepší, obnoví se účinnost a bolest zmizí. A život znovu hraje v jasných barvách!

Psychogenní bolest. Druhy bolesti: tenzní bolest hlavy, kardialgie, abdominální bolest, fibromyalgie, syndrom myofasciální bolesti

Proč se vyskytuje syndrom chronické bolesti??

Doposud bylo prokázáno, že mediátor serotoninu v centrálním nervovém systému má velký význam pro modulaci aktivity mozkových systémů proti bolesti. Současně byly dosud shromážděny údaje o kombinaci chronické bolesti s emočními poruchami, jako je úzkost, deprese. Situace je taková, že 50–60% pacientů s depresivními poruchami má chronickou bolest jedné nebo více lokalizací. Platí to i naopak: více než polovina pacientů s chronickou bolestí má emoční poruchy..

Souvislost mezi bolestí a emočními poruchami potvrzují nejen teoretické závěry, ale také praktická fakta. Faktem je, že užívání antidepresiv je účinné v přibližně 70-75% případů chronické bolesti..

Důležitá je následující okolnost: chronická bolest může doprovázet jakýkoli typ deprese. Nejběžnější je však to, že chronická bolest působí jako maska ​​pro depresi. Samotné projevy depresivních projevů jsou v tomto případě atypické (neobvyklé) a skrývají se za dominantními příznaky bolesti v obecném obraze..

Proč léky používané k léčbě deprese nejsou účinné při léčbě chronické bolesti?

Jak můžete vysvětlit účinnost antidepresiv ve vztahu k bolesti? Je třeba říci, že tyto léky samy o sobě mají schopnost zvyšovat analgetický účinek jejich vlastních morfinem podobných endogenních léků proti bolesti (analgetik), která jsou lidským tělem vyráběna nezávisle..

Antidepresiva mají navíc svůj vlastní účinek na zmírnění bolesti. Předpokládá se, že oba tyto mechanismy jsou spojeny s účinkem na mozkové struktury, kde serotonin působí jako mediátor. Především to platí ve vztahu k analgetickému systému. Mnoho studií o užívání antidepresiv si všimlo zajímavých rysů jejich působení. Tyto vlastnosti spočívají v tom, že při použití antidepresiv se analgetický (analgetický) účinek projevuje při nižší dávce konvenčního léku proti bolesti ve srovnání s použitím pouze anestetika bez antidepresiva. Tento analgetický účinek se objevuje mnohem dříve než antidepresivum.

Chronická bolest, jako projev maskované, takzvané somatizované deprese, tedy může mít jednu nebo více lokalizací. A příznaky bolesti mohou napodobovat širokou škálu somatických a neurologických patologií..

Co je psychogenní bolest, příznaky a příznaky

Nyní se dostáváme k konceptu takzvané psychogenní bolesti. Tento typ bolesti nemá nic společného s duševními poruchami, ale u osob s určitým osobnostním typem (hypochondriální, astenický, depresivní) existuje poměrně zvláštní klinický projev..

Níže se podíváme na bolestivé syndromy, jako je abdominální, cefalalgie, kardiální a fibromyalgie..

Neurologičtí vědci, kteří studují různé typy poruch autonomního nervového systému, navrhli následující kritéria pro psychogenní bolest. Mezi tato kritéria patří:

  • projev onemocnění, stejně jako exacerbace spojená s jakýmkoli stresujícím účinkem. Taková stresující situace může být docela různorodá, například ztráta zaměstnání, smrt milovaného člověka, rozvod, rodinný nebo sociální konflikt. Vyloučeny nejsou ani silné emoční otřesy s kladným znamením, například: povýšení, manželství a další
  • pacient má před očima předmět - vzor (příklad známého nebo nemocného příbuzného, ​​člena rodiny, souseda atd.). V tomto případě dojde k podvědomému přenosu utrpení jiné lidské bytosti, která je vážně nemocná nebo podstoupila nějaký obtížný chirurgický zákrok.
  • přítomnost významné psycho-vegetativní složky (vegetativní dystonie, úzkost, deprese a další)
  • výrazná tendence k pravidelnému toku ve formě záchvatů
  • určitá neobvyklost bolestivých projevů, které neodpovídají klasickým příznakům tělesných, gynekologických nebo neurologických onemocnění
  • určitý rozpor mezi intenzitou popsaných pocitů bolesti a lidským chováním
  • touha získat od bolesti některá sekundární privilegia - například vzbudit lítost lidí ve vašem okolí, upozornit na sebe, získat vítězství v jakékoli dané situaci, získat zdravotní postižení, být převedeni na jiné pracoviště atd.
  • dočasná účinnost z užívání metod sugesce a psychoterapeutického vlivu, jakož i z užívání drog ovlivňujících sféru psychiky a emocí (psychotropní drogy)
Je třeba připomenout, že ve skutečnosti se psychogenní bolest vyskytuje mnohem častěji, než věří většina pacientů a jejich ošetřujících lékařů..

Napínací bolesti hlavy - typy, příčiny, léčba

Příznaky bolesti hlavy s napětím

Existují hlavní typy tenzních bolestí hlavy - epizodické tenzní bolesti hlavy a chronické tenzní bolesti hlavy.

Příznaky a příznaky tenzní bolesti hlavy:

  1. trvání záchvatu bolesti hlavy je nejméně půl hodiny. U epizodických bolestí hlavy s napětím se doba trvání pohybuje od půl hodiny do týdne. U chronické bolesti jsou také přijatelné téměř stálé bolesti hlavy denně.
  2. tenzní bolesti hlavy mají charakter mačkání, utahování nebo mačkání bolesti
  3. denní fyzická aktivita nebo vykonaná práce nevede ke zvýšené bolesti. Přirozeně trpí kvalita života, profesionální a každodenní činnosti, tato okolnost však nevede k opuštění profesionálních činností.
  4. bolest hlavy má vždy bilaterální lokalizaci. Je však možné pociťovat intenzivnější bolest na jedné straně. Podle obrazového vyjádření pacientů to vypadá jako těsný klobouk na hlavě, nebo se zdá, že je hlava rozdrcena helmou, obručí
  5. ve chvílích zvýšené bolesti, případně projevu dalších příznaků, jako je strach ze zvuku, fotofobie, nevolnost, nechutenství.
Dalšími kritérii jsou celková doba trvání bolesti po určitou dobu (měsíc, rok). U epizodických bolestí hlavy s napětím bylo zjištěno, že tyto bolesti zpravidla obtěžují až 15 dní v měsíci. U chronických tenzních bolestí hlavy je počet dní, kdy člověka bolí hlava, více než 15 dní v měsíci nebo více než 180 dní v roce.

Příčiny vzniku tenzní bolesti hlavy

Proč jsou bolesti hlavy s napětím tak rozšířené? Pro lepší pochopení zvažte příčiny tenzních bolestí hlavy. Vedoucí místo mezi důvody vzniku tenzních bolestí hlavy patří reakcím na psychoemotionální stresové situace a emoční poruchy. Mezi těmito poruchami patří hlavní místo úzkosti a depresi. Další příčinou tenzních bolestí hlavy je prodloužené napětí svalů krku, týlního hýždí, ramenního pletence a horní části zad. Kdy dochází k tomuto stavu nadměrného svalového napětí horní části těla nebo takzvaného posturálního napětí? Prodloužené svalové napětí nastává, když jste v nefyziologických, nepřirozených polohách, jako například: pobyt při spánku na nepohodlném polštáři nebo posteli, delší práce v kanceláři, u stolu, u počítače, zvláště často, když prováděná práce vyžaduje jasnou fixaci a koordinaci rukou nohy, trup v určité poloze.

Další skupina důvodů způsobujících tenzní bolesti hlavy je léčivá. Bylo tedy zjištěno, že zneužívání užívání analgetik ze skupiny s kyselinou acetylsalicylovou (například aspirin), některých trankvilizérů (například diazepam) může také vést k rozvoji tenzních bolestí hlavy..
Je třeba mít na paměti, že v praxi zpravidla existuje kombinace několika faktorů, které jsou příčinou vzniku tenzních bolestí hlavy. Například úzkost a deprese, deprese a svalové napětí atd..

Chronické bolesti hlavy denně
V současné době někteří autoři rozlišují samostatnou formu každodenních chronických bolestí hlavy. Tato forma je výsledkem přechodu migrénových bolestí hlavy na každodenní tenzní bolesti hlavy pod vlivem následujících bodů: nadměrný příjem analgetik (na zmírnění bolesti) a výskyt příznaků související deprese. Uvedená přidaná deprese může být výrazná i maskovaná.

Proč je těžké rozpoznat a analyzovat tenzní bolesti hlavy a chronické každodenní bolesti hlavy??
Faktem je, že bolesti hlavy v této situaci nejsou izolovány od jiných klinických projevů pozorovaných u tohoto konkrétního jedince. Bolesti hlavy jsou často kombinovány s autonomními a psychopatologickými poruchami. Vegetativní poruchy představují všechny druhy poruch epizodické nebo trvalé povahy, jako jsou psychovegetativní krize, mdloby, hypotonické epizody (záchvaty snížení krevního tlaku). Souběžným faktorem je také přítomnost různých bolestivých syndromů jiných lokalizací..

Jak se mění chování pacientů s bolestí? Vědomé a nevědomé reakce na bolest
Výskyt bolesti jako signál nějakého problému způsobí následující reakce:

  1. Reakce nevědomého chování zahrnuje užívání léků proti bolesti, dávek a délku podávání určuje subjektivně sám trpící jedinec. Po zjištění selhání samoléčby v tomto případě následují výše uvedené akce odvolání k odbornému lékaři.
  2. Reakce nevědomého chování nutí jednotlivce snížit intenzitu profesionální a motorické činnosti. Existuje také touha najít polohu, ve které bolest není tak silná, což vede k tvorbě přetrvávajícího svalového křeče v postižených svalových skupinách a konsolidaci určitého postoje (skolióza, shrbení).

Léčba chronických bolestí hlavy, chronických bolestí hlavy

Bolest v oblasti srdce (kardialgie)

U pacientů s úzkostí a úzkostně depresivními stavy, stejně jako v případech somatizované deprese, je často pozorována bolest na levé straně hrudníku. Taková bolest je často jedinou stížností předloženou pacientem se skrytým depresivním stavem. Tito pacienti berou svou bolest v oblasti srdce docela vážně a věří, že je to známka srdečních chorob. Lidé jsou často fixováni na své bolestivé pocity a jejich depresivní stav je považován za důsledek srdečních problémů. Prvním lékařem, kterému uvedená skupina pacientů předkládá své stížnosti, je tedy praktický lékař.

Je třeba říci, že záchvaty podobné bolesti v oblasti srdce mohou připomínat záchvaty anginy pectoris. Na rozdíl od bolesti na anginu pectoris však popsané kardiální bolesti nemají žádnou souvislost s epizodami fyzické aktivity, nesnižují se ani nezmizí při užívání speciálních léků (například nitroglycerinu). Kromě výše uvedeného je třeba dodat, že údaje o bolesti nejsou objektivizovány údaji z elektrokardiografického výzkumu (EKG). To znamená, že na elektrokardiogramu nejsou detekovány žádné změny spojené s patologií srdce.

Příznaky a příčiny kardialgie

Psychogenní kardialgie jsou velmi rozmanité, lze je kombinovat s dalšími bolestivými syndromy různé lokalizace. Tyto bolesti jsou ze své podstaty proměnlivé, často monotónní. K popisu syndromu bolesti používají pacienti velmi živé a nadměrné popisy následujícího typu: bolest jako kámen na srdci, srdce se zdá být něčím zúženo, bolest hlodá v srdci atd..

Jaké faktory mohou vyvolávat nebo zhoršovat bolestivý syndrom?
Nárůst kardialgie a dalších typů syndromů psychogenní bolesti zpravidla přímo souvisí se všemi druhy stresových situací, nárůstem nebo zhoršením stávajících konfliktů, zhoršením obecného psycho-emocionálního pozadí.

Také si všimneme, že bolestivé pocity v levé polovině hrudníku se mohou objevit se zvýšeným bolestivým napětím svalů hrudní stěny. Cardialgia může být také nedílnou součástí vegetativních krizí nebo psychovegetativního syndromu..

Léčba kardialgie

Za prvé by léčba měla být zaměřena na nápravu psycho-emocionální sféry člověka. Za tímto účelem se používají metody autogenního tréninku, hypnózy, behaviorální psychoterapie. Behaviorální psychoterapie pomáhá člověku naučit se určitou sadu psychologických technik, které mohou snížit nebo neutralizovat bolest. Z léků se užívají psychotropní léky v závislosti na převaze úzkosti nebo deprese. Jako léky proti úzkosti se používají - klonazepam, diazepam; jako antidepresiva - amitriptylin, fluoxetin, paroxetin; jako antihypochondria - sonapax a frenolon. V případě potřeby je jmenována konzultace psychiatra.

Ke snížení bolesti se používají narkotické léky proti bolesti - nurofen, nimesil, piroxikam, indomethacin. Často se také používají desenzibilizátory (suprastin, tavegil), které podle mnoha autorů prokázaly svou účinnost při kombinované terapii. Z nedrogových prostředků je použití podvodní trakce, manuální terapie, akupunktury a fyzioterapeutických cvičení docela účinné. Vzhledem k tomu, že se v léčbě používají silné a psychotropní léky, je režim a dávkování, stejně jako doba trvání léčby, stanoveno přísně individuálně odbornými lékaři..

Abdominalgie, chronická bolest břicha

Příznaky břicha

V případě maskované deprese jsou tyto bolesti často kombinovány s dalšími příznaky charakteristickými pro patologii gastrointestinálního traktu. Mezi tyto příznaky patří nepříjemná chuť a sucho v ústech, pálení žáhy, nevolnost, nadýmání, říhání, zácpa nebo naopak, řídká stolice..
Často se vyskytují také poruchy chuti k jídlu, jako je nedostatek chuti k jídlu. Tato porucha samotného pacienta je spojena s určitou, dosud neidentifikovanou lékaři, onemocněním gastrointestinálního traktu. Situace často přichází k výraznému úbytku hmotnosti..

V této situaci však neexistuje souvislost mezi bolestmi břicha a příjmem potravy; pocity bolesti mohou být pacientem popsány docela emocionálně a zkrášleny. Tyto bolesti obvykle trvají roky a jsou monotónní..

Lokalizace bolesti je také variabilní. Při depresích maskované povahy se často vyvíjejí patologické stavy gastrointestinálního traktu, jako je gastroenteritida, chronická gastritida, enterokolitida, syndrom dráždivého tračníku.

Abdominie je často doprovázena hypochondriálními poruchami. V takových případech by mělo být podrobné vyšetření těla považováno za předpoklad, aby se vyloučily organické choroby srdce a orgánů gastrointestinálního traktu. Pouze s vyloučením těchto je možné hovořit o psychogenní povaze těchto bolestivých syndromů.

Léčba břicha

Hlavní role v léčbě abdominální bolesti patří metodám mentálního ovlivňování. Autogenní trénink, hypnotická sezení a behaviorální terapie jsou účinné při léčbě abdominální bolesti. K ovlivnění centrálních mechanismů bolesti se používají následující léky: proti úzkosti - klonazepam, diazepam, antidepresiva - amitriptylin, fluoxetin, paroxetin, antihypochondria - sonapax a frenolon.

Jako léky proti bolesti se používají narkotické léky proti bolesti - nimesil, diklofenak a blokáda spouštěcího bodu. V posledních letech mnoho autorů úspěšně používá desenzibilizující léky (suprastin, tavegil) v komplexní terapii. Dobrý účinek prokazují metody podvodní trakce, manuální terapie, akupunktura a fyzioterapeutická cvičení.

Fibromyalgie, příznaky, příčiny a léčba

Příznaky a příznaky fibromyalgie

Kombinace fibromyalgie a deprese

Drtivá většina pacientů s fibromyalgií je navíc depresivní. Nejtypičtější jsou astenicko-depresivní syndromy s poruchami spánku, vzácněji vegetativní krize a tenzní bolesti hlavy..

S jakými chorobami je nutné diagnosticky rozlišovat?
Nejprve je třeba provést diferenciální diagnostiku u revmatoidní artritidy a syndromu myofasciální bolesti..

Mechanismus vývoje fibromyalgie není v současné době plně objasněn. Pravděpodobně v počátečním okamžiku a dalším vývoji je důležité zhoršení metabolismu mediátoru serotoninu v centrálním nervovém systému..

Léčba fibromyalgie

Při léčbě fibromyalgie má zásadní význam postupná korekce motorického režimu: sport, fitness, aerobik a plavání. Tato sada opatření také zahrnuje omezení množství času stráveného v nefyziologických pozicích, změnu polohy těla během výrobního procesu.

Zejména je třeba říci o normalizaci denního režimu, odmítnutí špatných návyků (těmto pacientům se důrazně doporučuje, aby se vzdali kouření a pití alkoholu).

Relaxační masáž v kombinaci s nízkokalorickou dietou doplněnou o draslíkové a hořečnaté přípravky (asparkam, magnevit) pomáhá snižovat svalové napětí a tím snižovat bolest.

Akupunktura a fototerapie (vystavení jasnému bílému světlu) mají také dobré léčivé účinky. Z léků jsou široce používány narkotické léky proti bolesti, například tramal, tramadol, voltaren, ibuprofen. Používají se také psychotropní antidepresiva - amitriptilin, lerivon, Prozac.

Sada terapeutických látek, užívání psychotropních léků se provádí pod lékařským dohledem a kontrolou.

Syndrom myofasciální bolesti

Známky a příznaky syndromu myofasciální bolesti

Syndrom myofasciální bolesti je zdaleka jednou z nejdůležitějších příčin bolesti krku a zad. Je třeba poznamenat, že syndromy myofasciální bolesti jsou rozšířeným onemocněním. Lidé s duševní prací, častěji ženy, jsou náchylní k této patologii. Zní to zklamáním, ale syndrom myofasciální bolesti se může tvořit téměř v jakémkoli svalu lidského těla.
Podle zahraničních autorů má tento syndrom následující kritéria:

  • když jsou palpace bolestivě napjaté, odhalí se v nich oblasti se zvýšeným zhutněním
  • aktivní spouštěcí body jsou určeny v napjatých svalech, jejichž dopad způsobí prudký nárůst bolesti
  • tyto spouštěcí body určitě zaostří bolest v určitých, někdy odlehlých oblastech těla (tzv. zóny odražené bolesti)
Co jsou spouštěcí body a jak se projevují?
Tyto body jsou nesmírně bolestivé na pocit, udržují zvýšené svalové napětí a zabraňují svalové relaxaci..

V případě pocitu spouštěcího bodu lékařem se vyšetřovaný ostře otřese. Tato reakce je důsledkem významného zvýšení bolesti. Když stisknete spouštěcí body, objeví se lokální bolest a současně se projeví bolest v oblasti odpovědnosti každého konkrétního spouštěče. Tyto zóny jsou přísně specifické pro každý spouštěcí bod.

Které oblasti jsou ovlivněny syndromem myofasciální bolesti?
Nejčastěji se tato patologie vyvíjí ve svalových skupinách takzvaného zvýšeného rizika. Patří mezi ně svaly krku, dlouhé extenzory zad, ramenní pletenec, svaly pectoralis minor a piriformis. V závislosti na lokalizaci postiženého svalu nebo svalové skupiny se objevují cervikalgie (bolest krku), cervikokranialgie, torakalgie (bolest v hrudní stěně), lumboischialgia a další..

Příčiny syndromu myofasciální bolesti

Příčiny tohoto syndromu jsou poměrně rozmanité. Vedou však následující důvody:

  • prodloužený pobyt v nefyziologických, nepřirozených polohách
  • psycho-emocionální stresující vlivy
  • nemoci vnitřních orgánů, které vedou k tvorbě takzvaných nucených poloh nebo poloh těla
  • patologie muskuloskeletálního systému
  • anomálie ve vývoji muskuloskeletálního systému, které vedou k porušení tvorby normálního muskuloskeletálního stereotypu budování motorického aktu
  • svalové výrony, zranění a modřiny
  • svalové přetížení pro netrénované svaly
  • hypotermie svalových skupin, prodloužená nehybnost svalů
Proč se bolest svalů stává chronickou se syndromem myofasciální bolesti
Pod vlivem depresivních příznaků dochází ke změně obvyklého motoru, svalových stereotypů pohybu a stereotypů o formování a udržování různých poloh těla (během pohybu i v klidu). Mnozí znají běžné výrazy, například „jak ho zármutek zdrtil“, „prostě ho zármutek zdrtil“, „jako by byla ohnutá“. To znamená, že svaly musí být neustále v napjatém stavu, nedochází k požadované svalové relaxaci a vše výše uvedené vede ke vzniku myofasciální bolesti.

Pokud vezmeme v úvahu tento jev na úrovni míchových reflexů, obraz vypadá takto. Bolestivé impulsy ze zadních rohů mají schopnost aktivovat motorické neurony předních rohů, což může způsobit excitaci svalových vláken, což vede ke křečím v příslušných svalových skupinách. Sval ve spazmodickém stavu generuje bolestivý impuls a zvyšuje již existující tok bolestivých impulsů do buněk zadních rohů míchy. V důsledku toho se svalový křeč zvyšuje. Tím se vytváří začarovaný kruh: bolest - svalové křeče - bolest - svalové křeče. Kruh je uzavřen. Popsané struktury míchy a regulace reflexu jsou pod kontrolou systému proti bolesti. Jak již bylo uvedeno, v tomto systému hrají důležitou roli látky podobné morfinu, serotonin, norepinefrin, adrenalin..

Když systém proti bolesti selhává v důsledku nedostatku mediátorů, jako je serotonin, je značně usnadněno vytváření bludných bolestivých kruhů. K tomuto jevu dochází za depresivních podmínek..

Léčba syndromů myofasciální bolesti

Komplexní léčba syndromů myofasciální bolesti zahrnuje následující opatření:

  • metody manuální terapie (post-izometrická relaxace)
  • fyzioterapeutické účinky (akupresura, elektroforéza, akupunktura, fonoforéza, magnetoterapie)
  • místní blokáda novokainu
  • kombinované užívání léků z různých farmakologických skupin (nesteroidní protizánětlivé léky - nimesil, indomethacin a myorelaxancia - sardolud)
  • fyzioterapeutická cvičení, korekční gymnastika, plavání, trakce pod vodou

V případě syndromů chronické bolesti je vhodné zahrnout do léčebného programu antidepresiva.

Je důležité si uvědomit, že v každém případě o kombinaci léčebných a nelékařských metod léčby a užívání psychotropních léků rozhoduje individuálně ošetřující lékař..

Závěrem je třeba zdůraznit, že tento článek slouží pouze pro informační účely a je navržen tak, aby zlepšil orientaci v komplexním problému bolesti. Také nemůže být průvodce autodiagnostikou a samoléčbou.

Bolest s depresí

Život v neustálých bolestech je pro každého člověka velkou zátěží. Ale znásobte to depresí - jednou z nejčastějších onemocnění u lidí s chronickou bolestí - a máte téměř nesnesitelný stav..

Deprese zvyšuje bolest a dělá člověka bezmocným se s ní vypořádat. Na této situaci je však dobré, že jsou nerozluční. Proto, pokud zmírníte příznaky deprese, snáze snášíte bolest..

Chronická bolest a deprese: sladký pár

Pokud trpíte chronickými bolestmi a depresemi, nejste sami. Jedná se o poměrně časté nemoci, které téměř vždy probíhají společně. Deprese je nejčastějším onemocněním u lidí s chronickou bolestí a často zvyšuje pocit bolesti a ztěžuje léčebný proces. Zde jsou statistiky:

  • Podle Americké asociace bolesti jde asi 32 milionů ukrajinských občanů k lékaři s bolestmi, které trvají déle než rok..
  • Většina z těchto lidí je také v depresi..
  • Asi 65% pacientů s diagnostikovanou depresí si také stěžuje na přetrvávající bolest.
  • Lidé, jejichž bolest ovlivňuje jejich nezávislost, jsou náchylnější k depresím.

Vzhledem k tomu, že u pacientů trpících chronickou bolestí si příznaky deprese velmi často nevšimneme, probíhá bez potřebné léčby. Lékař se obvykle zaměřuje na stížnosti na bolest. V důsledku toho se vyvíjí deprese pacienta, což vede k poruchám spánku, nechutenství, ztrátě síly a snížené fyzické aktivitě, což vede ke zvýšené bolesti.

Podle profesora Stanfordské univerzity Stephena Feinberga platí, že pokud člověk trpí bolestí, měli byste automaticky předpokládat, že také trpí depresí, a zahájit léčbu z tohoto hlediska..

Chronická bolest a deprese: začarovaný kruh

Bolest spouští emocionální výbuch. Úzkost, podráždění a hněv jsou normální reakce na bolest. Ale jak bolest ustupuje, tyto emoce také ustupují.

Co se ale stane, pokud bolest přetrvává? V průběhu času tato emocionální reakce na bolest způsobí vážnější problémy vedoucí k depresi. Mezi tyto problémy patří:

  • neustálý pocit úzkosti
  • zmatené myšlenky
  • únava
  • podrážděnost
  • poruchy spánku
  • přírůstek hmotnosti nebo úbytek hmotnosti

V některých případech lze souvislost mezi chronickou bolestí a depresí vysvětlit biologickým faktorem. Bolest i deprese spoléhají na stejné neurotransmitery - nervová zakončení, která přenášejí informace z nervu na nerv. Sdílejí dokonce stejné cesty pro přenos informací mezi nervy..

Dopad chronické bolesti na život člověka také silně podporuje depresi..

"Skutečná bolest pochází ze ztráty," říká Feinberg. „Ztráta práce, sebeúcty a respektu k druhým lidem, snížená sexuální touha - všechny tyto problémy vyvolávají depresi“.

Jakmile má člověk depresi, zesiluje bolest, která v něm již žije. Deprese bere pacientovi schopnost vyrovnat se s touto bolestí..

Zde jsou výsledky studie, která porovnávala lidi s bolestí a depresí s lidmi, kteří právě trpěli bolestí. V prvním případě pacienti uvedli, že:

  • jejich bolest zesílila
  • mají pocit, že ztratili kontrolu nad svými životy
  • častěji používají nezdravé metody zvládání bolesti

Jelikož mezi chronickou bolestí a depresí existuje úzký vztah, je velmi běžné, aby se obě nemoci léčily současně..

Léčba chronické bolesti a deprese: celoživotní proces

Chronická bolest a deprese ovlivňují celý život člověka. Proto je za ideální možnost léčby považována ta, která pokrývá všechny oblasti života pacienta..

Vzhledem k úzkému vztahu mezi nimi je jen přirozené, že jejich léčba spolu také souvisí..

Antidepresiva

Protože stejné neurotransmitery se účastní bolesti a deprese, znamená to, že k léčbě obou těchto stavů lze použít antidepresiva..

"Lidé nechtějí slyšet, že se nemoc rodí v jejich hlavě, ale tak se to stává s bolestí," říká Feinberg. „A antidepresiva ovlivňující mozek pacienta mění jeho vnímání bolesti.“.

Nejúčinnější jsou tricyklická antidepresiva. Kvůli silným vedlejším účinkům je však jejich použití omezené. Dobré výsledky s několika vedlejšími účinky vykazují také novější antidepresiva, jako jsou inhibitory zpětného vychytávání serotoninu nebo inhibitory zpětného vychytávání norepinefrinu..

Fyzická aktivita

Mnoho lidí s chronickou bolestí se cvičení vyhýbá. Podle Feinberga nemohou po cvičení poznat rozdíl mezi bolestí a „příjemnou bolestí“. Ale čím méně často sportujete, tím více ztrácíte tvar. To vede k tomu, že zvyšujete riziko zranění nebo bolesti..

Proto musíte tento začarovaný kruh prolomit. Lékaři říkají, že cvičení je pravidelné a není příliš vyčerpávající, což je klíč k překonání bolesti. Každý, kdo má bolesti, by měl cvičit. Ve spolupráci se svým lékařem vytvořte seznam cvičení, která jsou pro vás bezpečná a účinná..

Kromě toho se ukázalo, že sport pomáhá zmírnit depresi. Protože cvičení uvolňuje stejné mozkové chemikálie jako antidepresiva, lze jej také nazvat přírodním antidepresivem..

Duševní a duchovní zdraví

Chronická bolest vám ztěžuje život, práci a plnění vašich povinností. To vede k tomu, že se mění váš postoj k sobě, a ne k lepšímu..

"Když se lékař poprvé setká s pacientem s chronickou bolestí, často vidí, jak se člověk topí v bolesti a stává se obětí," říká Tron.

Proto je kritickým okamžikem léčby boj proti roli oběti. „Tito pacienti se stávají neaktivní, což vede k úplné pasivitě,“ říká Feinberg. „A aby se člověku vrátila touha po aktivním životě, je nutné mu vrátit pocit kontroly nad životem..

Pokud vás lékař nevidí jako oběť, budete úspěšní. Léčba by se měla zaměřit na přeměnu oběti na někoho, kdo dokáže ovládat bolest a život..

Léčba chronické bolesti a deprese: Využití kognitivní terapie k léčbě chronické bolesti

Dokážete změnit svůj mozek? Je možné pomocí myšlenky zvládnout bolest?

Věřte tomu nebo ne, výzkum naznačuje, že některé techniky měnící mysl mohou snížit chronickou bolest..

A toho lze dosáhnout pomocí kognitivní terapie. Během terapeutických sezení se pacient naučí rozpoznávat „automatické“ negativní myšlenky, které doprovázejí pocit bolesti. Tyto myšlenky velmi často překrucují realitu. Kognitivní terapie vás naučí, jak tyto negativní myšlenky nahradit těmi, které mohou pomoci snížit vnímání bolesti..

"Podstatou terapie je, že naše myšlenky a emoce mají obrovský dopad na naši schopnost vyrovnat se s chronickou bolestí," říká Thorne. „A existuje spousta důkazů, že v důsledku kognitivní terapie začali pacienti snášet bolest.“.

V jedné ze svých studií Thorne poznamenal, že po 10 týdnech kognitivní terapie mělo 95% pacientů pocit, že jejich život je lepší, a 50% uvedlo, že jejich bolesti se zmenšily. Mnoho pacientů mělo navíc pocit, že jsou připraveni snížit dávku léků..

Léčba chronické bolesti a deprese: jak začít

Nejlepším způsobem, jak zahájit léčbu, je navštívit lékaře a naplánovat léčbu společně s lékařem. Když se spojí chronická bolest a deprese, potřeba úzké spolupráce s lékařem je ještě větší než v jiných situacích. Ukážeme vám, kde zahájit léčbu:

Léčba deprese a úzkosti jako faktor somatické bolesti

Podle údajů o požadavcích na primární zdravotní péči až 80% pacientů trpících depresí vykazuje výlučně somatické potíže, například bolesti hlavy, bolesti břicha, svalů v zádech, kloubech a také na krku.

Vyvstává otázka, proč bolestivé somatické projevy tak časté u deprese nebyly dostatečně zohledněny v pokynech pro diagnostiku tohoto onemocnění, i když v mnoha případech mohou být jedinými známkami přítomnosti depresivní poruchy.?

Jedním z možných důvodů je to, že tento typ stížnosti se obvykle připisuje zdravotnímu stavu, zejména v terapeutické praxi..

V případě, že se stížnosti omezují na zvýšenou únavu, ztrátu síly a bolestivé somatické projevy a neexistují jasné afektivní a autonomní příznaky, mnoho lékařů se přiklání k často vyčerpávajícímu hledání somatické patologie. Na druhé straně podezření na přítomnost depresivní nebo úzkostné poruchy u pacienta obvykle vzniká za podmínky, že jeho potíže mají převážně psychologickou nebo emocionální povahu..

Další častá chyba souvisí se skutečností, že cílem léčby pacientů s depresí je spíše zlepšení stavu než dosažení remise. Doporučený standard péče o pacienty s depresí v současné době spočívá v úplném odstranění všech příznaků: a bolestivé somatické projevy této nemoci.

Antidepresiva

Antidepresiva jsou nejrychleji rostoucí skupinou psychotropních drog. Stačí uvést několik čísel. Za posledních 15 let tak bylo v Rusku registrováno 11 inovativních antidepresiv, včetně za poslední dva roky - venlafaxin a duloxetin.

V současné době bylo na základě teorie monoaminů identifikováno nejméně 10 různých tříd antidepresiv. Jsou seskupeny podle své chemické struktury - tricyklická antidepresiva (amitriptylin, melipramin, klomipramin atd.), Specifický nebo selektivní mechanismus účinku - inhibitory MAO (MAOI - fenelzin), reverzibilní inhibitory MAO typu A (moklobemid, pirlindol), reverzní selektivní inhibitory vychytávání serotoninu (fluvoxamin, fluoxetin, paroxetin, sertralin, citalopram, escitalopram), selektivní inhibitory zpětného vychytávání norepinefrinu (reboxetin), selektivní stimulanty zpětného vychytávání serotoninu (tianeptin), inhibitory zpětného vychytávání norepinefrinu (inhibitory zpětného vychytávání norepinefrinu) a dopamin (bupropion), noradrenergní a specifické serotonergní (mirtazapin) a antagonisté serotoninu a inhibitory zpětného vychytávání (nefazodon).

Četné studie prokázaly, že dvojčinně působící antidepresiva (selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a norepinefrinu) používaná k léčbě deprese mohou být také účinná při léčbě chronické bolesti. Ukázalo se, že léky s dvojím účinkem, jako jsou tricyklická antidepresiva (amitriptylin, klomipramin) a venlafaxin, nebo kombinace antidepresiv se serotonergními a noradrenergními účinky, jsou účinnější než antidepresiva, která působí primárně na jeden neurotransmiterový systém.

Dvojitý účinek (serotonergní a noradrenergní) vede k výraznějšímu účinku při léčbě chronické bolesti. Jak serotonin, tak norepinefrin jsou zapojeny do kontroly bolesti sestupnými cestami bolesti (ANC). To vysvětluje výhody dvojčinně působících antidepresiv pro chronickou bolest..

Přesný mechanismus účinku, kterým antidepresiva vyvolávají analgetické účinky, zůstává neznámý. Antidepresiva s dvojím mechanismem účinku však mají dlouhodobější analgetický účinek než antidepresiva, která působí pouze na jeden z monoaminergních systémů..

Tricyklická antilepresiva (amitriptylin) a inhibitory zpětného vychytávání norepinefrinu a serotoninu (venlafaxin, duloxetin) prokázaly největší účinnost při léčbě pacientů s chronickou bolestí a jejich analgetický účinek není považován za přímo související s jejich antidepresivními vlastnostmi.

Největší přednost při léčbě bolestivých syndromů má amitriptylin. Má však značné množství kontraindikací. Hlavním mechanismem účinku tricyklických antidepresiv je blokování zpětného vychytávání norepinefrinu a serotoninu, což zvyšuje jejich množství v synaptické štěrbině a zvyšuje účinek na postsynaptické receptory.

Kromě toho je amitriptylin schopen blokovat sodíkové kanály periferních nervových vláken a neuronálních membrán, což umožňuje potlačení tvorby ektopických impulzů a snížení neuronální excitability. Nežádoucí účinek tricyklických antidepresiv je způsoben blokádou β-adrenergních, histaminových (H1) a acetylcholinových receptorů, což významně omezuje jejich použití, zejména u starších pacientů.

Mají také nežádoucí interakce s opioidními analgetiky, inhibitory MAO, antikoagulancii, antiarytmiky atd.). Ukázalo se, že amitriptylin je vysoce účinný při syndromech akutní a chronické neuropatické bolesti, stejně jako při chronických bolestech zad, fibromyalgii. Účinná dávka léku používaného k léčbě bolesti může být nižší než dávka používaná k léčbě deprese.

Venlafaxin se v poslední době široce používá k léčbě bolestivých syndromů, jak spojených s depresí, tak bez ní. Venlafaxin v malých dávkách inhibuje zpětné vychytávání serotoninu a vyšší dávky norepinefrinu.

Hlavní analgetický mechanismus venlafaxinu je způsoben jeho interakcí s oc2- a | 32-adrenergními receptory. modulování aktivity antinociceptivního systému (jádra stehů, periaqueduktální šedá hmota, modrá skvrna). Dosud byla nashromážděna přesvědčivá data o vysoké klinické účinnosti venlafaxinu při léčbě různých bolestivých syndromů..

Klinické studie ukazují, že venlafaxin je dobrou léčbou u pacientů se syndromem chronické bolesti spojeným s depresivní poruchou nebo generalizovanou úzkostnou poruchou. To je důležité, protože více než 40% lidí s depresivní poruchou má alespoň jeden příznak bolesti (bolesti hlavy, zad, kloubů, končetin nebo gastrointestinální bolesti)..

Užívání venlafaxinu může snížit jak úroveň deprese, tak závažnost bolesti. Venlafaxin-XR je indikován pro závažné depresivní, generalizované úzkosti a sociální úzkostné poruchy v dávkách od 75 do 225 mg / den. U některých pacientů mohou být účinné nízké dávky venlafaxinu. Léčba může být zahájena dávkou 37,5 mg / den s postupným zvyšováním dávky během 4 až 7 dnů na 75 mg / den.

Studie prokázaly, že analgetický účinek venlafaxinu je způsoben mechanismy, které nejsou spojeny s depresí. V důsledku toho se prokázalo, že venlafaxin je účinný také při bolestivých syndromech, které nesouvisejí s depresí a úzkostí..

Přestože indikace pro podávání venlafaxinu pro chronickou bolest dosud nebyly zahrnuty do návodu k použití, dostupné údaje naznačují, že 75-225 mg / den je účinné pro většinu bolestivých syndromů. Údaje z randomizovaných, kontrolovaných studií ukázaly, že k úlevě od bolesti dojde během 1–2 týdnů. po zahájení léčby. Někteří pacienti vyžadují 6 týdnů léčby venlafaxinem, aby měli dobrý analgetický účinek..

R.G. Esin, OR Esin, G. D. Akhmadeeva, G.V. Salikhova

Bolest s depresí

Diskutována je komorbidita chronické bolesti a deprese, jejich možné kauzální vztahy a obecné mechanismy patogeneze. Zvláštní pozornost je věnována hyperaktivitě osy hypotalamus-hypofýza-nadledviny vyvolané stresem a neurokininové teorii deprese. Je představena klinická fenomenologie chronické bolesti, ve které je hlavním faktorem vytvářejícím příznaky deprese, a jsou brány v úvahu rysy depresivních poruch u chronické bolesti. Jsou diskutovány možné mechanismy analgetického účinku antidepresiv. Jsou uvedeny třídy antidepresiv preferovaných pro léčbu syndromu chronické bolesti v praxi terapeutů a neurologů. Jsou ukázány výhody antidepresiva nové generace s dvojitým účinkem ze skupiny selektivních inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu a norepinefrinu..

Většina pacientů s chronickou bolestí také trpí psychopatologickými poruchami. U syndromů chronické bolesti (CHS) jsou nejčastější depresivní poruchy. Řada vědců tvrdí, že jakákoli ICHS je doprovázena depresí jednoho či druhého stupně. Podle mnoha autorů je prevalence depresivních syndromů u pacientů s chronickou bolestí velmi proměnlivá a pohybuje se v rozmezí 10–100%. Četnost závažné deprese je navíc výrazně nižší a u pacientů s chronickou bolestí je 1,5–54%.

Fishbain D.A. et al. zdůraznit, že výskyt deprese u chronické bolesti závisí na nozologické formě ICHS a její lokalizaci. Například deprese je výrazně častější u fibromyalgie a bolesti hlavy s chronickým napětím. Významná variabilita výskytu deprese u chronické bolesti je spojena s dalšími důvody. To lze na jedné straně vysvětlit skutečností, že k diagnostice depresivních stavů se používají různé metody - od psychiatrického klinického vyšetření po použití určitých stupnic hodnocení a na druhé straně rozdíly v diagnostických kritériích, která rozlišují chronickou bolest. Podle většiny autorů je deprese častěji důsledkem chronické bolesti a reakce na zdravotní postižení u pacientů, spíše než příčinou ICHS..

Častá kombinace chronické bolesti s depresí je pochopitelná. Dlouhodobá ICHS generuje negativní emoce, narušuje spánek, významně omezuje schopnosti pacienta, snižuje kvalitu jeho života a podle toho může způsobovat vznik depresivních poruch. K rozvoji deprese u chronické bolesti dochází častěji u pacientů, kteří jsou náchylní k rozvoji depresivních poruch nebo mají v anamnéze depresivní epizody. Deprese spojující bolest zhoršuje toleranci bolesti, zhoršuje ji a přispívá k její chroničnosti.

Léková terapie může také přispět ke vzniku deprese u bolestivých syndromů. Dlouhodobé užívání léků s analgetickým účinkem, zejména nesteroidních protizánětlivých léků, tedy může vést ke vzniku depresivních příznaků..

Možné jsou i opačné kauzální vztahy, ve kterých je deprese hlavní příčinou bolesti. Toto je pozorováno u somatizované deprese, kdy bolest může sloužit jako klinická „maska“ deprese. Podle A. B. Smuleviche jsou perzistentní idiopatické algie jednou z nejčastějších „masek“ deprese v obecné lékařské praxi. A konečně, bolest a deprese mohou mít nezávislý původ. V každém z těchto případů se souběžná bolest a deprese vždy navzájem zhoršují a vytvářejí typický začarovaný kruh bolesti-deprese-bolesti-deprese.

Patogenetické aspekty deprese a chronické bolesti

Abychom vysvětlili tak častou kombinaci deprese a ICHS, měli bychom se obrátit na jejich patogenetické mechanismy, ve kterých existuje mnoho společných vazeb. Primární roli v patogenezi deprese hraje nedostatek norepinefrinu a serotoninu. Většina noradrenergních neuronů je lokalizována v oblasti mozkového kmene - v modré skvrně. Noradrenergní dráhy jsou široce zastoupeny v mozku a jsou zapojeny do mnoha funkcí. Projekce do prefrontální kůry modulují náladu a pozornost; v limbické oblasti - psychomotorická aktivita a únava. Většina serotonergních neuronů je lokalizována v jádrech stehu mozkového kmene. Náladu regulují serotonergní projekce do frontální kůry. Projekce do bazálních ganglií se podílejí na kontrole pohybů, tvorbě obsedantně-kompulzivního chování. Projekce do limbického systému tvoří úzkost a paniku, do hypotalamu - regulují chuť k jídlu a stravovací chování, do spánkových center mozkového kmene - spánek s pomalými vlnami. Sestupné noradrenergní a serotonergní dráhy jsou součástí antinociceptivních (analgetických) systémů a aktivně se podílejí na tlumení bolesti. Nedostatek sestupných analgetických systémů je jedním z mechanismů vzniku chronické bolesti.

Monoaminové systémy jsou v neustálém stavu vzájemného ovlivňování. Například noradrenergní dráhy mohou jak aktivovat, tak inhibovat uvolňování serotoninu. Jak se ukázalo, noradrenergní dráhy kmene od modré skvrny k serotonergním neuronům stehu (axonodendritická interakce) aktivují uvolňování serotoninu a noradrenergní dráhy do mozkové kůry interagují s terminály serotonergních axonů (axoaxonální interakce), naopak inhibují uvolňování serotoninu.

Na základě konceptů funkcí monoaminů byla formulována „klasická“ monoaminová teorie deprese, podle které hraje hlavní roli v patogenezi deprese pokles hladiny monoaminů v synaptické štěrbině (hlavně serotoninu a noradrenalinu). Později se objevily dvě modifikace monoaminové teorie patogeneze deprese - „receptor“ a „gen“. „Receptorová“ monoaminová teorie se zaměřuje na stav receptorů postsynaptické membrány. Bylo prokázáno, že kvůli nedostatku monoaminů v synaptické štěrbině dochází ke zvýšení počtu a senzibilizace postsynaptických membránových receptorů..

„Genová“ teorie deprese naznačuje, že intracelulární změny, které začínají v důsledku zhoršené interakce monoaminů s receptory postsynaptické membrány, hrají v její patogenezi významnou roli. Nejprve spočívají ve změně celé kaskády intracelulárních chemických procesů a v narušení práce kritických genů, na kterých závisí neuroregulační aktivita neurotrofních faktorů a tedy normální fungování neuronů. Nejvýznamnější roli hraje pokles syntézy neurotrofního faktoru mozku, který přispívá k urychlení procesů apoptózy..

V poslední době se k diskusi o patogenezi deprese široce používá koncept neuronální plasticity mozkových struktur. Tato hypotéza byla založena na četných neuroimagingových studiích ukazujících strukturální a funkční změny v mozku během deprese (snížený objem, snížený průtok krve a metabolismus glukózy), které se projevují hlavně v prefrontální kůře, amygdale a hipokampu. Poruchy plasticity neuronů u deprese jsou spojeny hlavně se stresem vyvolanou hyperreaktivitou systémů hypotalamus-hypofýza-nadledviny (HPA) a hypotalamus-hypofýza-štítná žláza.

Prodloužená hyperreaktivita HPA s konstantní hyperaktivitou faktoru uvolňujícího kortikotropin, adrenokortikotropního hormonu a kortizolu vede k: snížení syntézy mozkového neurotrofického faktoru; změny v metabolismu fosfolipidů, látky P a dalších neurokininů. Citlivost receptorů glutamátu NMDA (N-methyl-D-aspartát) a AMPA (kyselina a-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazol-propionová) se také mění se zvýšením cytotoxického účinku glutamátu na neurony, narušení homeostázy vápníku, inhibice transportu glukózy a zvyšuje produkci volných radikálů. Předpokládá se, že u deprese jsou to právě tyto mechanismy, které jsou zodpovědné za atrofické změny v mnoha mozkových strukturách, a především v hipokampu..

Podle Stahla S. hrají změny v amygdále a hipokampu rozhodující roli při přetrvávání příznaků deprese, úzkosti a chronické bolesti [11]. Je třeba zdůraznit významnou roli chronického stresu s dlouhodobou hyperaktivitou HPA při vzniku deprese i chronické bolesti. Kromě toho je chronická bolest sama o sobě příčinou chronického stresu..

V současné době se stále více pozornosti věnuje neurokininové teorii deprese. Předpokládá se, že hlavní roli v patogenezi deprese hraje narušený metabolismus látky P a zvýšená aktivita receptorů neurokininu-1 v amygdale. Zároveň je zřejmá jejich role při vzniku chronické bolesti..

Příznaky deprese při chronické bolesti mohou být zřejmé, ale ICHS je nejčastěji „maskou“ deprese; samotná depresivní symptomatologie se objevuje v atypické formě a skrývá se za převládající bolestí v klinickém obrazu. Tyto klinické rysy deprese u ICHS komplikují rozpoznávání deprese. Somatizovaná deprese se nejčastěji vyskytuje v obecné somatické praxi. Jejich klinické projevy jsou různé. Společným znakem somatizované deprese je přítomnost mnoha bolestivých somatických příznaků spolu s poruchami nálady v jejich struktuře. V tomto případě přicházejí do popředí somatické příznaky překrývající se závažností afektivních depresivních poruch. Převaha vegetativních a somatických symptomů v klinickém obrazu velmi ztěžuje diagnostiku, zejména proto, že charakteristické depresivní příznaky jsou špatně vyjádřeny, vymazány nebo vůbec chybí..

Somatovegetativní příznaky maskované deprese mohou pocházet téměř ze všech tělesných systémů, což se projevuje nepravidelným srdečním rytmem, sucho v ústech, dušnost, pálení žáhy, nevolnost, zácpa, nadměrné pocení, závratě, mdloby, amenorea nebo jiné menstruační poruchy, snížené libido, špatný spánek (hlavně s ranními probuzeními), změny chuti k jídlu a hubnutí, astenie, bolest.

CHD jako „masku“ deprese lze pozorovat v kterékoli části těla (v hlavě, krku, srdci, zádech, kloubech, břiše, v obličeji). V závislosti na lokalizaci bolesti a povaze doprovodných vegetativních příznaků je pacient v zorném poli neurologa, kardiologa, gastroenterologa, revmatologa atd. Patologické příznaky jsou zpočátku vnímány jako projevy somatického onemocnění, což vede k četným diagnostickým opakovaným vyšetřením, které nepotvrzují somatické nebo neurologické nemoci.

Lékař čelí největším obtížím, když čelí chronické vleklé povaze somatizovaných depresí, s tzv. dystymie. Dystymie je chronická neurotická mělká deprese trvající nejméně dva roky. Právě s dystymií v klinickém obrazu se často dostává do popředí ICHS různé lokalizace.

Chronická bolest, při které je deprese hlavním faktorem vytvářejícím příznaky, má následující charakteristiky:

  1. Klinická fenomenologie ICHS nezapadá do žádného ze známých somatických nebo neurologických onemocnění. Četné diagnostické studie neodhalily současné organické onemocnění, které by mohlo vysvětlit bolestivý syndrom.
  2. Důležitou charakteristikou bolesti je její trvání. Mezinárodní asociace bolesti naznačuje, že bolest, která trvá déle než běžné období hojení a trvá nejméně 3 měsíce, je považována za chronickou. V souladu s kritérii DSM-IY („Diagnostický a statistický manuál duševních poruch“, 4. vydání) se navrhuje prodloužit období ICHS na 6 měsíců. Přiřazení syndromu bolesti k chronickému se rozhoduje individuálně na základě předchozího klinického obrazu a klinické fenomenologie samotného syndromu bolesti..
  3. Chronická bolest může být trvalá nebo opakující se. Pokud je bolest nekonzistentní, ale vyskytuje se jen příležitostně, lze ji klasifikovat jako chronickou v případech, kdy jsou epizody bolesti pozorovány nejméně 15 dní v měsíci..
  4. Chronická bolest spojená s depresí je charakterizována senestopatickým zbarvením - pálení, husí kůže, pocit chladu, „plazení a míchání pod kůží“.
  5. HBS mají obvykle více než jednu lokalizaci. U pacienta s chronickými bolestmi hlavy lze tedy detekovat jak předmenstruační, tak periodické bolesti dolní části zad..
  6. Bolest, která je „maskou“ deprese, často mění své umístění a charakter, migruje po celém těle.
  7. Chování pacientů s psychogenní bolestí má svá specifika, která jsou dána především vnitřním obrazem nemoci a přesvědčením pacienta, že má organické somatické nebo neurologické onemocnění.
  8. U pacientů s psychogenní bolestí, tzv. anamnéza bolesti (epizody bolesti v různých částech těla v minulosti). Tito pacienti měli často blízké příbuzné s dlouhodobou bolestí.

Po identifikaci rysů ICHS, které umožňují podezření na psychogenní povahu bolesti, by měl být analyzován psychický stav pacienta. U ICHS se mohou objevit typické příznaky deprese v podobě zjevně snížené nálady, apatie, melancholie, viny, ztráty předchozích zájmů a schopnosti užívat si, pesimistického hodnocení sebe sama, své budoucnosti a okolního světa a sebevražedných myšlenek. Zároveň je charakteristické, že pacienti považují bolestivé syndromy za jediný důvod svého afektivního depresivního stavu a nikdy nevidí inverzní kauzální vztah. Oveľa častěji však u ICHS existuje latentní somatizovaná deprese.

Následující klinické příznaky to pomáhají identifikovat:

  • zvýšená podrážděnost;
  • neustálá únava, zvýšená únava, nedostatek energie;
  • potíže s rozhodováním;
  • snížený výkon;
  • poruchy spánku ve formě ranních probuzení;
  • snížená chuť k jídlu a tělesná hmotnost; ráno zhoršení pohody a večer zlepšení.

U ICHS jsou depresivní poruchy často kombinovány s úzkostnými syndromy..

Aby bylo možné považovat ICHS za projev somatizované deprese, je třeba vzít v úvahu následující kritéria:

  • žádné organické onemocnění, které by vysvětlovalo chronickou bolest;
  • specifika samotného syndromu bolesti naznačující jeho psychogenní povahu;
  • přítomnost klinických příznaků depresivního stavu.

Některé klinické formy ICHS nelze považovat za projev latentní deprese, protože jejich patogeneze je složitější. Deprese však hraje při jejich vzniku zvláštní roli. Patří mezi ně chronické bolesti hlavy denně (chronická migréna, bolesti hlavy s chronickým napětím) a fibromyalgie. Chronické bolesti hlavy denně postihují 4–5% populace. Koncept chronické denní bolesti hlavy se používá jako kolektivní termín, který kombinuje jakoukoli formu primární bolesti hlavy, která trvá déle než 4 hodiny denně a vyskytuje se častěji než 15krát za měsíc. Představují je hlavně chronické migrény a bolesti hlavy s chronickým napětím. Přidružená deprese hraje primární roli při transformaci migrén a epizodických tenzních bolestí hlavy do chronických forem..

U fibromyalgie je bolest přetrvávající, monotónní, střední intenzity, doprovázená svalovou ztuhlostí - hlavně ráno. Deprese je téměř povinným příznakem fibromyalgie a hraje vedoucí roli při tvorbě klinických příznaků..

Bolesti dolní části zad jsou jednou z nejčastějších příčin zdravotního postižení u lidí v produktivním věku. U 10–15% pacientů se akutní bolest zad mění na chronickou. ICHS v dolní části zad se tvoří za účasti komplexu fyziologických, psychologických a psychosociálních faktorů. Deprese hraje v chronice bolesti zvláštní roli. Přítomnost depresivních poruch zvyšuje riziko vzniku chronické muskuloskeletální bolesti. Podle Sullivana M. a kol. Je výskyt závažné deprese u pacientů s chronickými bolestmi dolní části zad 3-4krát vyšší než v běžné populaci. U pacientů s chronickou bolestí a depresí je bolest intenzivnější. U takových pacientů je pravděpodobnější, že při zvládání bolesti použijí pasivní strategie, mají nižší sebeúctu a výraznější snížení kvality života.

Léčba syndromu chronické bolesti

Léčba ICHS, i když nejsou zjevné známky depresivního stavu, musí nutně zahrnovat antidepresiva. Účinnost jejich použití při ICHS je 75%. Vysoká klinická účinnost antidepresiv opět potvrzuje patogenetickou shodnost chronické bolesti a deprese. Analgetický účinek antidepresiv se dostavuje rychleji než antidepresivní a anti-úzkostné klinické účinky. V důsledku toho je jejich analgetický účinek dosažen nejen snížením depresivních a úzkostných příznaků. Antidepresiva realizují svůj vlastní analgetický účinek díky schopnosti potencovat působení jak exogenních, tak endogenních analgetických látek - zejména opioidních peptidů. Ke zvýšení prahu bolesti po užití antidepresiv dochází v důsledku aktivace noradrenergních a serotonergních sestupných antinociceptivních systémů. Byly získány údaje o normalizaci metabolismu látky P a aktivitě receptorů neurokininu-1 pod vlivem antidepresiv..

Nejvhodnějšími antidepresivy pro léčbu ICHS v praxi neurologa a terapeuta jsou antidepresiva ze skupiny selektivních inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) a antidepresiv třetí generace s dvojím účinkem - inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a norepinefrinu (SSRI). Tricyklická antidepresiva (TCA) mají významné analgetické a antidepresivní účinky, ale jejich použití neurology a terapeuty, zejména v ambulantní praxi, je omezeno z důvodu široké škály závažných vedlejších účinků a významných lékových interakcí..

SNRI zahrnují venlafaxin, milnacipran a duloxetin. Tyto léky mají dvě důležité vlastnosti. Z hlediska terapeutické účinnosti nejsou horší než TCA a nevýznamnost vedlejších účinků je srovnatelná s SSRI. Léky mají širokou škálu klinické účinnosti; zejména je jejich použití vysoce účinné při léčbě deprese v kombinaci s úzkostí, ICHS, neuropatickou bolestí.

Duloxetin má nejširší základnu důkazů o klinické účinnosti léčby ICHS spojené s depresí a také o neuropatické bolesti z SNRI léků. Účinnost duloxetinu (Simbalta) při léčbě syndromů generalizované bolesti, chronické bolesti v dolní části zad a syndromů bolesti u diabetické neuropatie byla prokázána v placebem kontrolovaných studiích..

Účinnost duloxetinu (Simbalta) u 25 pacientů s chronickými tenzními bolestmi hlavy studovala O.V. Vorobieva. a Akarachkova E.S. Po 8 týdnech léčby v dávce 60 mg / den přestalo 15 (60%) pacientů pociťovat bolesti hlavy. U 10 (40%) pacientů intenzita bolesti hlavy poklesla více než dvakrát a potřeba užívání analgetik zmizela. Spolu s tím významně poklesly úrovně deprese a reaktivní úzkosti, zvýšila se kvalita života..

Filatova E.G. a Artemenko A.R. [1] provedli studii klinické účinnosti duloxetinu v dávce 60 mg / den po dobu 8 týdnů u 23 pacientů s chronickými bolestmi hlavy denně. Jedna skupina zahrnovala 18 (78,3%) pacientů s chronickou migrénou, druhá - 5 (21,7%) pacientů s chronickou tenzní bolestí hlavy. Podávání duloxetinu vedlo k významnému snížení počtu dnů s bolestmi hlavy za měsíc, ke snížení intenzity bolesti hlavy „na pozadí“ i během záchvatu, stejně jako ke snížení počtu léků používaných k úlevě od bolesti hlavy. Současně došlo k významnému snížení hladin úzkosti a úlevě od poruch spánku.

Solovieva A.D. et al. studovali 33 pacientů s chronickou psychogenní kardialgií léčených duloxetinem v dávce 60 mg / den po dobu 8 týdnů. Studie odhalila významné snížení frekvence a intenzity bolestivého syndromu, zvýšení prahu nociceptivního reflexu, snížení závažnosti úzkostně depresivních poruch a zvýšení kvality života pacientů..

Společně s Leonova A.R. a Kaverina I. provedli jsme studii klinické účinnosti duloxetinu u 30 pacientů s chronickou bolestí v dolní části zad. Monoterapie duloxetinem v dávce 60 mg / den probíhala po dobu 6 týdnů. Byly získány důkazy o klinické účinnosti léku nejen z hlediska snížení úrovně deprese a úzkosti, ale také z hlediska snížení intenzity bolesti. Úroveň bolesti významně poklesla u 27 (90%) pacientů. Současně byl u 3 (10%) lidí zcela zastaven syndrom bolesti a u 17 (55%) lidí bylo dosaženo významného zlepšení. Pokles intenzity bolesti se odrazil v pozitivní dynamice dat vizuální analogové škály a dotazníku bolesti McGill, doprovázené úbytkem antalgických postojů a technik, poklesem svalového napětí a bolestivosti během palpace a poklesem vnímání bolesti (podle údajů algometrie). Úleva od ICHS byla doprovázena výrazným zlepšením emočního stavu, zvýšením kvality spánku a života..

Ve všech uvedených studiích nebyly vedlejší účinky duloxetinu, projevující se hlavně ve formě nauzey a denní ospalosti, významně vyjádřeny, prošly na konci prvního týdne léčby a nevyžadovaly úpravu dávky ani vysazení léku..

Chronická bolest a deprese jsou tedy vysoce komorbidní stavy. Jejich kauzální vztah není vždy možné identifikovat. Chronická bolest a deprese mají společné patogenetické mechanismy, což vysvětluje jejich častou kombinaci. Navíc vždy navzájem zhoršují klinické projevy a vytvářejí začarovaný kruh. Při léčbě ICHS, i když nejsou detekovány zjevné klinické příznaky depresivního stavu, je nutné používat antidepresiva, která mají svůj vlastní analgetický účinek, a také snížit syndrom bolesti, snížit úzkostně-depresivní poruchy. Preferované léky třetí generace dvojitého účinku ze skupiny SNRI. Duloxetin má nejširší důkazní základnu. Je však nutné pokračovat ve studiích jeho klinické účinnosti u ICHS různé nozologické příslušnosti a lokalizace..